Sarcopenia e fragilidade

A sarcopenia descreve a perda acelerada de músculo esquelético, manifestando-se como uma combinação de baixa força e baixa massa muscular. A sua prevalência varia entre 5% a 13% em indivíduos com idade entre 60 e 70 anos, mas pode aumentar conforme o avançar da idade. A sua progressão está relacionada a diversos fatores, como envelhecimento, terapia medicamentosa, doenças crônicas, genética, sedentarismo, entre outros. No entanto, a fragilidade pode ser descrita como um comprometimento coletivo em vários sistemas do corpo, levando a uma diminuição da capacidade de manter a homeostase e responder a estresses fisiológicos colocados no corpo.

Sarcopenia e fragilidade são síndromes que se tornam cada vez mais prevalentes em idosos. Ambas as condições são importantes e estão associadas a resultados adversos nos cuidados de saúde, incluindo incapacidade, quedas, lesões e mortalidade. Suas avaliações na prática clínica estão se tornando mais difundidas e oferecem a oportunidade de identificar pessoas em risco de doença e iniciar tratamentos adequados.

Vários critérios diagnósticos para sarcopenia foram propostos, baseados na combinação de baixa força muscular e baixa massa muscular. Um exemplo recente é a definição de consenso revisada do European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP).

O primeiro passo é identificar possíveis casos de sarcopenia usando o questionário curto SARC-F, que pergunta cerca de 5 itens, incluindo subir um lance de escadas. Qualquer dificuldade com essas ações sugere a necessidade de avaliação adicional, assim como uma série de fatores de risco clínicos, incluindo multimorbidade (presença de ≥ 2 condições de longo prazo) e comprometimento cognitivo.

O próximo passo na definição do EWGSOP é avaliar a força muscular, com 2 métodos recomendados para a prática clínica.

1. O primeiro é uma força de pressão, medida com dinamômetro manual, com 3 tentativas para cada mão, sem valor máximo utilizado. Uma força de apreensão correlaciona-se com uma força em outras áreas do corpo. A força baixa está presente quando a força máxima de pressão é <16 kg em mulheres e <27 kg em homens.
    
2. O segundo método é levantar-se 5 vezes da posição sentada, o mais rápido possível, sem usar os braços. Um tempo de ≥ 15 segundos indica força muscular fraca.
    
3. O próximo passo para confirmar a sarcopenia em pessoas com baixa força é avaliar a massa muscular, especificamente nos braços e pernas. As técnicas disponíveis mais utilizadas são, na prática clínica, a absorciometria por raios-X com dupla energia e a análise de bioimpedância elétrica, e na pesquisa, o ultrassom, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são mais amplamente utilizados.

A fragilidade pode ser diagnosticada usando 3 abordagens principais:

1. O modelo fenotípico
2. O Modelo de Déficit Acumulado
3. O modelo clínico, utilizando a Escala de Fragilidade (FS).

Fired et al. descreveram um modelo fenotípico de 5 critérios de fragilidade consistindo em perda de peso, fraqueza, pouca atividade física, marcha lenta e exaustão. Se um paciente apresentar ≥3 desses critérios, é considerado com fragilidade; o cumprimento de 1 ou 2 critérios corresponde à pré-fragilidade.

Rockwood descreveu o modelo de déficit cumulativo, baseado na proporção de um número de possíveis déficits e sintomas presentes, incluindo deficiências físicas, sensoriais e cognitivas, e condições médicas e psiquiátricas. Ele também criou a Escala de Fragilidade, uma representação pictórica de níveis de comprometimento funcional correspondente a uma gravidade de fragilidade de 1 (muito apto) a 8 (fragilidade muito grave).

Todas as 3 abordagens para diagnosticar a fragilidade contêm aspectos de força muscular ou função física, portanto, há um grau substancial de sobreposição entre as definições de sarcopenia e fragilidade.

> Prevalência

Devido às características sobrepostas de sarcopenia e fragilidade, conclui-se que a prevalência dessas síndromes segue padrões semelhantes.

As estimativas de prevalência variam de acordo com a definição exata usada, pois a prevalência de sarcopenia em uma coorte com idade média de 67 anos foi de 6,5%, subindo para 21% em outra coorte de 85 anos. Verificou-se também que o modelo fenotípico mostrou que a prevalência foi de 6,5% na faixa etária de 60-69 anos, subindo para 31% na faixa etária de 80-89 anos.

A presença de 2 ou mais condições de longa duração (multimorbidade) é fator de risco para sarcopenia e síndromes de fragilidade, podendo levar à sua observação em idades mais precoces. Um estudo encontrou prevalência semelhante de sarcopenia em indivíduos de 40 a 49 anos com 3 ou mais categorias de condições de longo prazo em comparação com pessoas de 60 a 70 anos com apenas uma multimorbidade.

Pessoas com fragilidade são muito propensas a ter multimorbidade: uma meta-análise anterior descobriu que 72% das pessoas com fragilidade, de acordo com a definição de Fried, tinham ≥ 2 condições de longo prazo. No entanto, o contrário não foi observado: apenas 16% das pessoas com multimorbidade no mesmo estudo apresentaram fragilidade.

A sarcopenia e a fragilidade estão associadas a uma série de efeitos negativos à saúde, incluindo desenvolvimento ou progressão da incapacidade, admissão de cuidados de longa duração, aumento do risco de quedas e diminuição da qualidade de vida.

O resultado mais marcante associado à sarcopenia e fragilidade é o aumento do risco de morte.

As estimativas baseadas na força dessas associações variam de acordo com a definição utilizada e a população estudada. A sarcopenia parece levar a um risco de mortalidade geral quase dobrado.

> A menor força de pressão está associada a resultados de saúde ruins: um marcador prognóstico subestimado

A força de pressão é provavelmente um marcador para muitos fatores que podem predispor os pacientes a doenças, incapacidades e morte.

O principal papel do músculo esquelético é controlar os movimentos do corpo através da geração de força. O músculo esquelético também serve como principal fonte de armazenamento de proteínas no corpo e em condições crônicas, como câncer, e também pode proporcionar precursores gliconeogênicos que são cruciais para a sobrevivência à medida que essas condições progridem.

Além disso, o músculo esquelético é a principal saída de glicose no corpo e, portanto, é importante em condições metabólicas como diabetes.

A massa muscular também está diminuída (caquexia) em muitas condições, incluindo câncer, doença respiratória, doença renal crônica e infecção crônica e sepse. Com essas características fisiológicas e funções funcionais, o músculo esquelético tem um papel crítico, mas muitas vezes subestimado, na saúde.

Muitos estudos mostraram que a diminuição da função muscular está associada ao aumento da mortalidade e morbidade. Por exemplo, em adolescentes do sexo masculino (16-19 anos de idade) acompanhados por 24 anos, a baixa força muscular foi associada a maior mortalidade por todas as causas e mortalidade por doenças cardiovasculares, mas não à mortalidade por câncer.

A força de pressão manual foi inversamente associada à mortalidade por todas as causas.

Dados recentes do Prospective Rural Urban Epidemiology (PURE) Study (n = 139.691 adultos de 35 a 70 anos acompanhados por quatro anos) mostraram que a força de pressão foi inversamente associada à mortalidade por todas as causas e à mortalidade cardiovascular, mas não foi encontrada associação significativa com doença respiratória e doença pulmonar obstrutiva crônica.

Além disso, a menor força de pressão manual foi positivamente associada ao câncer incidente em países de alta renda, mas não em países de baixa ou média renda. Os autores deste estudo concluíram que, embora alguns dados suportem uma associação entre força de pressão e mortalidade, mais pesquisas são necessárias para confirmar essa associação com outros desfechos de saúde.

Pacientes com sarcopenia e fragilidade se beneficiarão de tratamentos para melhorar a força e a massa muscular. No entanto, a evidência mais forte é para a recomendação de treinamento de resistência progressiva.

Em pessoas com menos mobilidade, a capacidade de participar desses regimes de exercícios pode ser limitada. Há menos evidências de benefícios de intervenções dietéticas, mas um aumento na ingestão de proteínas de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal/dia é recomendado em idosos.

Há também evidências de que a reposição de vitamina D em mulheres com baixas concentrações séricas melhora a força e o funcionamento físico. Atualmente, não existem medicamentos licenciados para tratar a sarcopenia e a fragilidade.

A principal abordagem para gerenciar um idoso frágil é um processo individualizado e holístico conhecido como Avaliação Geriátrica Abrangente (AGA). Trata-se de um processo multidisciplinar que engloba aspectos médicos, funcionais, sociais e psicológicos, para proporcionar uma assistência integral e personalizada, com um plano de cuidados voltado à promoção da saúde e independência. A aplicação da AGA em pessoas com fragilidade durante a internação aguda tem sido associada a menores riscos, tanto de óbito quanto de institucionalização.

A sarcopenia geralmente não é avaliada durante a admissão hospitalar, embora haja uma conscientização crescente dos riscos de descondicionamento (incluindo perda de massa muscular) durante a doença aguda.

Em comparação, a avaliação da fragilidade em idosos, por exemplo, usando o AGA, tornou-se generalizada na admissão hospitalar. A Acute Frailty Network é uma rede de apoio que tem ajudado os hospitais a implementar essas ferramentas. É importante destacar que a identificação da fragilidade deve levar a uma pronta Avaliação Geriátrica Abrangente; como descrito acima, isso demonstrou melhorar os resultados em idosos frágeis hospitalizados.

Há interesse em saber se a sarcopenia e a fragilidade podem ser prevenidas ou retardadas por intervenções precoces na vida. Para a força muscular, há um aumento na infância e início da idade adulta, seguido de ampla manutenção na meia-idade antes da perda na velhice.

Segue-se que os fatores que influenciam a força muscular na velhice incluem aqueles que afetam o nível de pico alcançado no início da vida e a taxa de perda na velhice. Por exemplo, evidências de um estudo britânico de coorte de nascimentos sugeriram que o aumento da atividade física ao longo da vida adulta está associado a uma pressão mais forte na vida adulta e, portanto, a uma menor probabilidade de sarcopenia e fragilidade.

Resumo e tradução: Dra. Marta Papponetti