Quais os próximos passos na atenção?

• Introdução

A víscera oca perfurada é a temida complicação da obstrução intestinal, muitas vezes resultando em sepse e peritonite, com taxa de mortalidade de 30-50%. Em particular, obstrução em alça fechada e obstruções estranguladas apresentam risco aumentado de perfuração.

Existem muitas causas adicionais de perfuração intestinal, incluindo trauma, ingestão de corpo estranho, diverticulite, doença inflamatória intestinal, colite esteroidal, úlcera péptica, isquemia e câncer. Embora algumas causas se apresentem de forma mais insidiosa do que outras, seus prognósticos são semelhantes.

Posteriormente, o reconhecimento precoce de pacientes com alto risco de perfuração, diagnóstico imediato, manejo adequado e consulta cirúrgica urgente são essenciais para prevenir a mortalidade em pacientes com víscera oca perfurada.

• Fatores de risco, sinais e sintomas

Pacientes com histórico de cirurgia abdominal, radioterapia, doença inflamatória intestinal ou câncer de cólon apresentam risco aumentado de obstruções e perfurações intestinais. Especificamente, o desenvolvimento de aderências, alterações anatômicas de cirurgias anteriores, tumores e qualquer processo inflamatório crônico tornam os pacientes vulneráveis ​​ao desenvolvimento de obstrução intestinal complicada.

Além disso, as perfurações intestinais apresentam-se de forma semelhante às obstruções intestinais, com os pacientes frequentemente apresentando náuseas, vômitos, dor abdominal e distensão abdominal.

No exame físico, os pacientes podem ter sensibilidade abdominal localizada ou difusa, muitas vezes com defesa, e podem ter ruídos hidroaéreos hiperativos (na obstrução intestinal em estágio inicial) ou ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes (na obstrução intestinal em estágio avançado). Embora classicamente associada à isquemia intestinal, dor desproporcional pode ser encontrada ao exame em pacientes com perfuração.

Além disso, sinais de sepse e peritonite, incluindo febre e leucocitose, não são incomuns em pacientes com vísceras perfuradas. No entanto, a instabilidade hemodinâmica, como hipotensão e taquicardia, pode estar ausente e os pacientes podem parecer enganosamente estáveis ​​com apresentações tardias.

• Estudos de urgência

Estudos laboratoriais séricos geralmente não são específicos para pacientes com perfuração intestinal, mas podem ser um guia útil para reanimação e otimização para intervenção cirúrgica. Os pacientes devem ser considerados instáveis ​​e com necessidade de ressuscitação rápida e possivelmente cirurgia de emergência se apresentarem instabilidade hemodinâmica, pH <7,2, excesso de base < -8 ou evidência de coagulopatia.

Em um paciente com alta suspeita de perfuração de víscera, a primeira imagem obtida é uma radiografia abdominal em pé. São boas ferramentas de triagem devido à sua fácil acessibilidade e baixo custo. Embora as radiografias abdominais possam detectar rapidamente a perfuração, elas são apenas 66-85% sensíveis e podem ser inespecíficas.

O achado mais comum de víscera perfurada na radiografia é ar livre abaixo do diafragma, mas isso pode estar ausente se houver uma quantidade mínima de ar livre ou se o paciente estiver deitado (devido à condição) em vez de ficar em pé (Figura 1).

Figura 1. Radiografia anteroposterior do abdome em posição ortostática mostrando ar livre abaixo do hemidiafragma esquerdo, preocupante por lesão de víscera oca (seta branca).

A sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve para obstrução intestinal se aproxima de 100%, mas sua capacidade de detectar complicações como perfurações é menor (Figura 2). Embora considerada o padrão-ouro, a TC apenas identifica o local da perfuração em 82% a 90% das vezes.

Subsequentemente, reavaliações frequentes, exames abdominais seriados e consideração do estado clínico geral do paciente são essenciais em pacientes com qualquer processo obstrutivo; nova instabilidade hemodinâmica ou peritonite pode sugerir o desenvolvimento ou agravamento da perfuração intestinal apesar da falta de evidência radiográfica na TC.

Além disso, até 24% das obstruções do intestino delgado requerem intervenção cirúrgica, seja devido ao desenvolvimento de complicações ou falha do tratamento médico, e a tomografia computadorizada no pronto-socorro pode ajudar no planejamento cirúrgico.

A TC com contraste intravenoso é preferível ao contraste oral ou retal, especialmente porque os pacientes com náuseas e vômitos geralmente não toleram o contraste oral. No contexto de obstruções ou perfurações intestinais, a literatura é escassa comparando as diferentes modalidades de contraste (IV, oral ou retal). No entanto, uma metanálise não mostrou diferença na identificação de perfuração quando comparados contraste intravenoso e oral, embora este estudo tenha sido realizado em pacientes com perfuração secundária a trauma abdominal fechado. Se for usado contraste oral, o contraste solúvel em água é preferível em caso de extravasamento de contraste.

Embora o ar livre seja altamente suspeito de perfuração, achados mais sutis de perfuração intestinal com ou sem ar livre concomitante incluem focos localizados de ar extraluminal, fios de gordura mesentérica, espessamento da parede intestinal, líquido extraluminal, abscesso extraluminal, extravasamento de contraste e descontinuidade da parede intestinal. Além disso, o ar livre pode ser encontrado no espaço intraperitoneal, retroperitoneal ou extraperitoneal, e sua localização ajuda ainda a elucidar a área de perfuração ao longo do intestino em casos pouco claros, o que é útil para o planejamento cirúrgico.

Figura 2. Corte axial de TC abdominal sem contraste mostrando níveis hidroaéreos (setas brancas) e múltiplos focos de ar intramural (setas laranja).

• Diagnóstico diferencial

Várias condições podem mimetizar os achados radiográficos de perfuração na TC. Especificamente, pacientes com cirurgia abdominal recente terão pneumoperitônio pós-operatório por uma média de duas semanas; infecções como pielonefrite enfisematosa ou colecistite enfisematosa terão focos de ar; barotrauma, pneumotórax ou pneumomediastino podem atrair ar entre a parede abdominal e o peritônio.

Embora essa lista de diagnósticos diferenciais não seja abrangente, ela destaca a necessidade de uma história e exame físico precisos para ajudar a correlacionar a suspeita clínica com os achados radiográficos.

Modalidades alternativas de imagem incluem ressonância magnética (RM), que geralmente é mais cara e menos disponível no pronto-socorro, e ultrassonografia à beira do leito. O ultrassom é dependente do usuário, mas tem 84-100% de especificidade e 83-97% de sensibilidade para reconhecer obstruções do intestino delgado. No entanto, complicações como perfuração podem ser mais difíceis de identificar no ultrassom.

• Gestão

Nas obstruções do intestino delgado não complicadas, a terapia médica, incluindo antieméticos, analgésicos, otimização de eletrólitos e repouso intestinal, muitas vezes pode resolver a obstrução. Além disso, uma sonda nasogástrica (NG) pode descomprimir o estômago e reduzir os sintomas do paciente. Tem havido muito debate sobre a utilidade dos tubos NG nas obstruções do intestino delgado não complicados, mas há uma escassez de dados sobre estes para obstrução ou perfuração intestinal. A inserção de sondas NG para pacientes sintomáticos, particularmente aqueles com vômitos ativos e distensão abdominal, pode ser uma estratégia razoável.

Em qualquer paciente com processo obstrutivo, é necessária a reposição hídrica com cristaloides balanceados como solução de ringer com lactato (RL), correção da acidose se presente, controle da dor e náuseas e otimização dos eletrólitos. Infelizmente, os dados sobre a administração de fluidos específicos (liberal, restritivo ou direcionado) são limitados, especialmente em pacientes submetidos à cirurgia abdominal, e o estado clínico do paciente deve ditar o gerenciamento de fluidos.

No entanto, ao contrário das obstruções não complicadas, a perfuração intestinal requer consulta cirúrgica urgente para correção cirúrgica.

Antibióticos de amplo espectro também devem ser iniciados precocemente, cobrindo idealmente bactérias Gram-negativas e anaeróbicas. Lesões de qualquer tamanho na mucosa intestinal (edema, perfuração, isquemia) podem resultar em translocação de organismos intestinais e, no caso de grandes defeitos, franco derramamento fecal no peritônio.

Portanto, mesmo que o paciente não pareça séptico, deve ser administrada cobertura antibiótica profilática de bactérias gram-negativas e anaeróbicas. Especificamente, os médicos devem cobrir Enterobacteriaceae, Klebsiella e Enterococcus, com cobertura adicional para Staphylococcus (incluindo MRSA) e Pseudomonas em pacientes com instrumentação recente ou hospitalização. As estratégias incluem piperacilina-tazobactam 4,5 g como dose de ataque com 3,375 g administrados a cada 8 horas, ertapenem 1 g a cada 24 horas ou metronidazol 1 g a cada 12 horas + ciprofloxacina 400 mg a cada 8 horas. A adição de 20 mg/kg de vancomicina pode ser adicionada para cobrir MRSA, se necessário.

• Resolução do caso

A temperatura retal do paciente revelou febre de 38,5 graus. Após receber 2 litros de RL, além de paracetamol e morfina, os sinais vitais do paciente melhoram para FC 95, PA 115/70 e temperatura 36,5°.

Após o reconhecimento da sepse, a piperacilina-tazobactam empírica foi iniciada e hemoculturas e exames laboratoriais foram obtidos, retornando uma contagem de glóbulos brancos de 22.000.

Como o paciente estava fraco demais para ficar em pé, as radiografias de tórax e abdome em decúbito dorsal não foram dignas de nota, mas a TC subsequente do abdome e da pelve com contraste intravenoso mostrou uma obstrução perfurada do intestino delgado.

A cirurgia foi consultada e o paciente foi admitido para correção cirúrgica de sua perfuração intestinal na sala de cirurgia.