Pacientes que apresentam sintomas abdominais agudos representam um desafio comum e difícil para os médicos de emergência.

A dor abdominal aguda é um sintoma comum (8% dos adultos) que motiva a consulta aos serviços de emergência. Poucos são os pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico de urgência e, em muitos, não há uma etiologia clara que justifique seus sintomas.

Os diagnósticos diferenciais são inúmeros, desde condições com risco imediato de vida até manifestações físicas de sofrimento psíquico agudo.

Embora o conhecimento sobre condições comuns, como doença biliar, apendicite e diverticulite, seja importante, os médicos de emergência precisam saber como iniciar investigações e tratamento e estratificar os pacientes em vias de emergência apropriadas.

Os pacientes com possível abdômen agudo podem ser divididos em 4 grupos:

• Aqueles que obviamente estão mal.

• Aqueles com sintomas, sinais e estudos básicos sugerindo a necessidade de possível tratamento ativo urgente para controlar a patologia e assim prevenir a progressão da doença, por exemplo, apendicite aguda, obstrução intestinal e diverticulite.

• Aqueles com quadro clínico tranquilizador, sugerindo maior probabilidade de resolução espontânea com simples suporte dos sintomas.

• Aqueles com sintomas secundários a condições não abdominais, como dor no coração, pneumonia, costocondrite, lombalgia, etc.

Pacientes submetidos à laparotomia de emergência por dor abdominal aguda apresentam altas taxas de mortalidade (9,6%). Nos últimos anos, a Auditoria Nacional de Laparotomia de Emergência (NELA) realizou uma revisão detalhada desse grupo de pacientes.

A auditoria demostrou que, apesar das melhorias, o cuidado perioperatório permaneceu abaixo do ideal.

• A ressuscitação de fluidos foi precária, levando a riscos relacionados à lesão renal aguda.

• Em indivíduos com sepse, a antibioticoterapia foi iniciada tardiamente (6% não receberam antibióticos em 1 hora).

• Imagens e relatórios definitivos foram frequentemente atrasados, e cirurgias oportunas e qualificadas também foram atrasadas em 25% dos pacientes mais graves.

• Por outro lado, o acesso a cuidados especializados cirúrgicos, anestésicos, críticos e geriátricos continuou precário.

Foi claramente estabelecido que um atraso no início do tratamento definitivo para pacientes com sepse e/ou choque piora significativamente o prognóstico.

O tratamento do choque, o início de antibióticos e o controle da fonte de choque requerem atenção urgente (dentro de algumas horas).

A pesquisa excessiva cria riscos e utiliza recursos limitados. Embora muitas vezes muito reconfortante, isso pode aumentar os níveis de ansiedade a longo prazo em pacientes que experimentam episódios recorrentes de dor abdominal aguda.

Por outro lado, a tomografia computadorizada (TC), que é a modalidade definitiva de imagem abdominal aguda em adultos, traz riscos relacionados à exposição à radiação. Há também o ônus adicional de investigação e gerenciamento relacionado a 'incidentalomas' que aparecem em 5% dos exames a serem considerados.

• Realizar uma ressuscitação adequada com fluidos, oxigênio e inotrópicos. Em relação aos fluidos, os médicos precisam recuperar e manter a terapia adequada de água e eletrólitos. Um paciente com doença abdominal aguda pode estar em jejum há dias, ter perdas intestinais anormais e estar vazando líquido para o terceiro espaço inflamatório. O volume de ressuscitação geralmente é inadequado.

• Aliviar a angústia. Os pacientes quase sempre têm dor moderada a intensa. Há evidências claras de que a administração oportuna e adequada de analgésicos não retarda o diagnóstico. A prática tradicional de retardar a analgesia opióide até que o cirurgião faça uma avaliação cirúrgica superior é inadequada.

• Garantir a administração precoce de antibióticos em pacientes com alto risco de sepse. Os antibióticos são administrados no Reino Unido para condições como diverticulite não complicada e colecistite. Há poucas evidências para apoiar essa prática, enquanto outros países europeus evitam administrar antibióticos nessas doenças. Em caso de dúvida, o médico do pronto-socorro deve iniciar antibióticos de amplo espectro, que sempre podem ser interrompidos assim que o diagnóstico estiver mais claro.

• Estabelecer o nível de prioridade clínica e organizar as imagens e encaminhamento oportuno ao especialista. Se o paciente precisar de uma laparotomia de emergência, é recomendado a realização de uma tomografia computadorizada dentro de 2 horas.

• Evite dar conselhos detalhados ao paciente e seus familiares sobre diagnósticos e tratamentos. As opções terapêuticas para condições abdominais agudas são complexas e, mesmo em condições comuns, como apendicite e diverticulite perfurada, opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico estão sendo consideradas. A esse respeito, Bailey (2020) disse: “Não diga ao paciente que ele tem apendicite e precisa de uma operação! Diga a ele que ele pode estar com apendicite e que você pedirá a opinião do cirurgião.”

> Pacientes “obviamente doentes”

Identificar um paciente como claramente doente é uma habilidade fundamental dos médicos. Serão avaliados o comportamento geral, nível de consciência, parâmetros hemodinâmicos, temperatura e marcadores de perfusão ineficaz (concentração de lactato sérico e acidose).

A maioria dos pacientes com patologia abdominal aguda apresenta dor abdominal. Ocasionalmente, os pacientes apresentam choque profundo ou são incapazes de fornecer um histórico médico. Em pacientes com abdômen agudo acompanhado de choque hemorrágico ou choque séptico, a patologia causadora deve ser investigada.

> Choque hemorrágico e abdômen agudo

Pacientes com dor abdominal e sinais de sangramento (palidez, taquicardia, hipotensão, frieza periférica) podem apresentar sangramento intraperitoneal, da parede abdominal ou retroperitoneal. Essas hemorragias podem ser causadas por uma série de patologias que acometem uma ampla faixa etária.

A história clínica ajuda a fazer um plano de tratamento adequado, considerando:

• Trauma recente, incluindo cirurgia, radiologia e endoscopia.

• Processos inflamatórios intra-abdominais recentes, como pancreatite aguda, que podem causar a formação de pseudoaneurisma.

• Gravidez (ectópica), terapia anticoagulante e antiplaquetária ou distúrbio anticoagulante.

• Aneurisma conhecido das artérias aórtica ou ilíaca.

• Mononucleose infecciosa ou malária, que pode causar esplenomegalia maciça.

> Diagnóstico e tratamento

Em muitos pacientes, o sangramento para espontaneamente. Hemorragia intraperitoneal, da parede abdominal e retroperitoneal podem ser a causa de um abdome agudo em um paciente hemodinamicamente estável.

A chave para controlar o sangramento ativo é a reposição do sangue e dos fatores de coagulação, a reversão da anticoagulação e o controle da fonte do sangramento.

Pacientes criticamente instáveis ​​podem necessitar de cirurgia imediata.

Pacientes com provável gravidez ectópica devem ser submetidas a ultrassonografia para estabelecer se a gravidez é intrauterina ou extrauterina. Caso contrário, a base para o diagnóstico e o planejamento do tratamento é a angiotomografia.

O sangramento pode ser controlado por:

• Gestão de distúrbios de coagulação.

• Radiologia intervencionista (stent, embolização).

• Controle vascular cirúrgico.

> Choque não hemorrágico e choque séptico

Alguns pacientes têm um breve histórico de dor e se sentem mal rapidamente (horas). Outros têm uma história mais longa antes de se sentirem significativamente mal. Muitas patologias abdominais, se não tratadas, podem levar ao choque séptico. Lembre-se que pacientes com choque causado, por exemplo, por insuficiência cardíaca, podem desenvolver dor abdominal devido a isquemia orgânica progressiva.

Os médicos de emergência devem fornecer as seguintes orientações a esses pacientes:

• Trate o choque com fluidos, oxigenoterapia e, se necessário, inotrópicos.

• Inicie antibióticos de amplo espectro.

• Colete amostras de sangue basais para avaliar: inflamação, anemia, insuficiência renal aguda, acidose, concentrações séricas de lactato e amilase, urosepse e gravidez.

• Encaminhamento precoce para Cirurgia.

• Solicite imagens rápidas. A TC com contraste intravenoso fornece o maior rendimento diagnóstico. Se o paciente tiver lesão renal aguda, a fluidoterapia precoce e a consulta com as equipes de terapia intensiva, cirúrgica e radiológica sobre os riscos e benefícios da TC com contraste é importante.

• Considere a possibilidade de isquemia aguda do intestino ou ovário, causada por tromboembolismo, torção, vólvulo ou constrição.

Em pacientes com história curta (poucas horas) e diagnóstico presuntivo de oclusão vascular aguda, são necessárias reperfusão cirúrgica urgente, radiologia intervencionista e/ou anticoagulação, o que pode reduzir a perda de órgãos.

> Lactato e abdômen agudo

Acidose e concentração elevada de lactato no sangue são marcadores de possível isquemia de órgãos críticos.

Abdômen agudo e aumento de lactato não são diagnósticos de isquemia/infarto intestinal, mas requerem ressuscitação imediata e encaminhamento cirúrgico. Caso tenha um valor normal de lactato, não se deve excluir a isquemia crítica do segmento intestinal.

> Paciente com dor abdominal aguda

Para fazer uma avaliação clínica especializada, é necessário grande conhecimento e experiência da história natural dos processos abdominais agudos. Esta é uma habilidade especializada e não é do domínio dos médicos de emergência geral, mas eles precisam ter uma compreensão ampla das doenças comuns.

A maioria dos pacientes com dor abdominal aguda na apresentação não está gravemente doente.

Muitas doenças abdominais agudas são autolimitadas (90% dos cálculos biliares ou ureterais passam sem tratamento ativo; a obstrução do intestino delgado geralmente se resolve). Se os pacientes estão bem, o controle dos sintomas e a espera são frequentemente apropriados. No entanto, o desenvolvimento de inflamação aguda deve alertar e levar ao encaminhamento precoce:

Os pacientes podem ter uma patologia que, se não tratada adequadamente, levará ao agravamento da doença ou à recuperação tardia.

• O paciente tem uma reação peritoneal localizada ou generalizada? (dor agravada pelo movimento, sensibilidade superficial e profunda, defesa)

• Há uma resposta inflamatória em desenvolvimento? (pirexia, leucocitose e, se os sintomas durarem mais de 24 horas, proteína C reativa elevada)

Para planejar o tratamento, será feita uma avaliação clínica com anamnese, semiologia, amostras de sangue para análise e imagens de raios X. O número de opções de atendimento é limitado:

• Se precisa de uma intervenção cirúrgica de emergência ou urgente.

• O paciente apresenta quadro que requer antibioticoterapia, aguardando resolução, mas com intenção de revisão clínica periódica.

• O médico pode tranquilizar, tratar os sintomas e dar alta ao paciente sem acompanhamento ativo.

• Vigilância ativa, espera e revisão ativa, (tradicionalmente em pacientes hospitalizados), mas hoje em dia, geralmente é feito em ambulatório “clínica de leito aquecido”.

• Imagens aprimoradas, como TC e MRI, podem ser organizadas para auxiliar no planejamento. É necessária clareza quanto ao nível de urgência e à finalidade do exame.

A capacidade de fazer um diagnóstico clínico preciso sem o auxílio de uma imagem aprimorada é útil, mas os resultados geralmente são enganosos.

Por exemplo, o diagnóstico de apendicite é difícil e a avaliação clínica dá resultados falso-negativos (tratamento tardio) e falso-positivos (operação desnecessária). Agora é aceito que a tendência crescente de usar melhores modalidades de imagem melhora a precisão do diagnóstico, e até mesmo cirurgiões experientes de pronto-socorro estão vendo cada vez mais os benefícios.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti