Um aneurisma da aorta abdominal (AAA) ocorre quando a aorta tem mais de 3 cm de diâmetro máximo, cerca de 1,5 vezes maior que o normal.

O desenvolvimento do AAAs está associado a fatores de risco cardiovascular tradicionais, como tabagismo, idade, sexo masculino, hipercolesterolemia e histórico familiar.¹

A prevalência na população geral com 66 anos ou mais varia de 1% a 5%,² com menor incidência em mulheres, diabéticos e afrodescendentes.³

À medida que a aorta se expande além de seu tamanho normal, o risco de ruptura aumenta. O rompimento é frequentemente fatal, com uma mortalidade aproximadamente de 80%. Esses aneurismas são frequentemente assintomáticos e, portanto, não diagnosticados, com sintomas ocorrendo apenas imediatamente ante ou após a ruptura.

A detecção do AAAs antes que eles se tornem fatais provou ser uma excelente maneira de diminuir as sequelas devastadoras. A detecção por ultrassonografia abdominal tem se mostrado altamente eficaz e pode ser realizada em diferentes cenários, com alta especificidade e sensibilidade.⁴ A detecção antes do rompimento demonstrou reduzir a mortalidade específica da aorta, mortalidade por todas as causas e eventos de ruptura, além de ser custo-efetiva.⁴

Em 2007, a Canadian Society for Vascular Surgery (CSVS) publicou uma revisão e declaração de posição para triagem de AAA no Canadá.⁵ Desde essa publicação, houve atualizações na literatura publicada que afetaram as recomendações de triagem. A CSVS recrutou um painel para revisar a literatura e produzir recomendações de consenso para práticas de pesquisa AAA para membros, médicos de cuidados primários e pacientes.

Apesar das evidências que apoiam a triagem de AAA, existem poucos programas nacionais de triagem estruturados. O Reino Unido, Suécia e regiões da Noruega atualmente oferecem rastreamento, com outros países avaliando a relação custo-benefício dos programas de rastreamento antes de implementá-los.⁶

Nos Estados Unidos, o Screening Abdominal Aortic Aneurysms Efficiently (SAAAVE) Act, em vigor em 1º de janeiro de 2007, permitiu um único teste de triagem gratuito para pacientes em risco (homens > 65 anos que já fumaram e homens e mulheres com uma história familiar) como parte do exame físico “Bem-vindo ao Medicare”. No Canadá, atualmente não há programas de triagem nacionais ou provinciais.

A declaração de posição do CSVS sobre a triagem de AAA incluiu a triagem para todos os homens com idade entre 65 e 75 anos e para mulheres com mais de 66 anos com histórico de tabagismo, histórico familiar de AAA ou doença cerebrovascular.⁵

Desde a sua publicação, houve atualizações de 4 grandes estudos populacionais de triagem de AAA,^7-10 2 revisões sistemáticas da força de trabalho norte-americana,¹¹ uma publicação recente das diretrizes da Sociedade Americana para Cirurgia Vascular¹² e outros estudos relatando experiências da vida real de estudos nacionais de triagem.^13-15

Além disso, em 2017, a Canadian Task Force on Preventive Health Care publicou recomendações para triagem de AAA no Canadá, que incluiu triagem única em homens com idades entre 65 e 80 anos, mas não triagem em mulheres.¹⁶ As recomendações foram um desvio significativo das recomendações anteriores do Canadá e de outras norte-americanas, especialmente no que diz respeito ao rastreamento de mulheres.

O painel de declaração de posição foi composto por membros do CSVS com experiência em todo o espectro de cuidados e terapias de gerenciamento do AAA. Qualquer um dos membros que tivesse um conflito de interesse ou divulgação foi excluído.

O painel de membros revisou os dados dos 4 maiores ensaios clínicos randomizados (ECRs)^2,7,8,13 e das publicações mais recentes que descrevem o acompanhamento de longo prazo.^7-10 Além disso, o painel reavaliou revisões sistemáticas e estudos observacionais, incluindo resultados de grandes programas nacionais de triagem. Foi realizada uma revisão de todas as diferentes recomendações publicadas sobre triagem.

A força das recomendações do painel e a qualidade das evidências foram determinadas usando o sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).¹⁷

A qualidade da evidência de estudos randomizados teve uma classificação inicial de 'alta', que pode ser modificada com base na consideração do risco de viés, inconsistência dos resultados entre os estudos, evidência indireta, imprecisão das estimativas de efeito e limitações do estudo.

Evidência de alta qualidade de que os efeitos desejáveis ​​de uma intervenção superam claramente seus efeitos indesejáveis, ou claramente não superam, justifica uma recomendação "forte", enquanto a incerteza sobre as compensações (devido à evidência de baixa qualidade ou porque os efeitos desejáveis ​​e indesejáveis ​​foram estreitamente equilibrada) garante uma recomendação "fraca".

A partir de uma revisão, o painel identificou controvérsias que provavelmente contribuíram para algumas das disparidades nas recomendações para triagem de AAA.^5,12,16 Ao discutir esses tópicos, o painel foi capaz de fornecer recomendações mais robustas para triagem.

> Diminuição da prevalência do aneurisma da aorta abdominal a nível populacional

O Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS), mostrou uma prevalência de aneurisma da aorta de 4,9%.^2,9 Esse estudo foi considerado a referência para recomendações de rastreamento e mostrou uma redução significativa na mortalidade específica da aorta associada ao rastreamento ultrassonográfico.

Esses benefícios foram questionados com a publicação de estudos populacionais mais recentes que mostraram uma prevalência muito menor de AAA. Em um estudo nacional na Suécia de um programa de triagem oferecido a todos os homens com mais de 65 anos, a prevalência de AAA foi de 1,5%.¹³

Da mesma forma, um estudo de Gloucestershire mostrou uma diminuição na prevalência de AAA de 5% para 1,3% ao longo dos 25 anos de duração do programa de triagem.¹⁸ Entre os primeiros 700.000 homens rastreados (2009-2013) no Abdominal Aortic Aneurysm Screening Programme, no Reino Unido, a prevalência de AAA foi de 1,3%.¹⁴

Uma redução nas taxas de tabagismo e uma melhor modificação dos fatores de risco cardiovascular têm sido citados como causas para o declínio na prevalência de AAA.¹⁹

Isso leva a ter que rastrear um número maior de pacientes para prevenir eventos relacionados ao AAA, o que afeta o potencial custo-benefício do programa de rastreamento e seus ganhos esperados na redução da mortalidade geral, à medida que as mortes relacionadas ao aneurisma se tornam menos comuns.

> Taxas de mortalidade diminuídas após correção do aneurisma da aorta abdominal

Com o desenvolvimento das técnicas endovasculares para correção do AAA (EVAR) e a melhoria do cuidado perioperatório para pacientes submetidos à correção cirúrgica aberta (CCA) de um AAA, os riscos da cirurgia diminuíram.

No MASS, a taxa de mortalidade após CCA eletivo foi de 6%.² Estudos mais recentes de programas de rastreamento de aneurisma, incluindo uma mistura de EVAR e CCA, mostraram taxas substancialmente mais baixas de mortalidade pós-operatória.

No programa nacional de rastreamento sueco, a taxa de mortalidade após reparo eletivo de aneurisma foi de 0,9%¹³ e no programa de rastreamento de aneurisma da aorta abdominal do Reino Unido, a taxa de mortalidade foi de 0,8%, em pacientes que tiveram seu aneurisma tratado após a detecção por ultra-sonografia de triagem.¹⁴

Se a terapia cirúrgica moderna puder ser administrada de maneira segura e minimamente invasiva, os benefícios da triagem e, em última análise, da intervenção podem ser maiores do que os tradicionalmente relatados.

Isso ajudou a equilibrar a relação risco-benefício do rastreamento de AAA com sua prevalência mais baixa. Em um estudo de simulação, Svensjö et al. (2014) estimaram que a detecção de AAA permaneceria custo-efetiva mesmo com uma taxa de prevalência de AAA de apenas 0,5%, dados os melhores resultados pós-operatórios observados com o reparo eletivo de aneurismas detectados na tela.²⁰

> Incertezas sobre os riscos e benefícios do rastreamento em mulheres

Na maioria dos estudos de triagem de AAA, as mulheres foram excluídas ou sub-representadas. Apenas 1 dos 4 estudos principais^10,15 incluiu mulheres, e elas foram responsáveis ​​por apenas uma pequena proporção (cerca de 7%) dos pacientes.

Nos EUA, quase 40% de todas as mortes por AAA e um terço de todas as internações hospitalares ocorrem em mulheres.^21,22 O UK Small Aneurysm Trial mostrou uma taxa de ruptura três vezes maior em mulheres do que em homens,²³ e um estudo mais recente indicou que esse risco aumentado pode chegar a quatro vezes.²⁴

A prevalência de AAA em mulheres é relativamente baixa, com um estudo de triagem indicando uma prevalência de 1,3%, em comparação com 7,6% em homens.¹⁵ Essa prevalência mais baixa é um pouco compensada pelo fato de que os AAAs em mulheres tendem a romper com mais frequência e em diâmetros aórticos menores.²³

Além disso, as mulheres apresentam maiores taxas de mortalidade após a correção do aneurisma, tanto eletiva quanto emergencia.²⁵ Além disso, a anatomia é diferente entre os sexos, com uma proporção maior que não atende aos critérios anatômicos padrão para EVAR, em comparação com os homens.²⁶

A inconsistência entre as diretrizes para triagem de AAA em mulheres é compreensível, pois existem poucas evidências para orientar as recomendações. No entanto, embora o aneurisma seja menos comum em mulheres, é um diagnóstico muito mais mortal do que em homens. Atualmente, os programas nacionais de triagem na Itália, Nova Zelândia e EUA incluem mulheres.⁶

> Homens de 65 a 80 anos

Todos os 4 principais ensaios de triagem^2,7-10 demostraram uma diminuição na mortalidade relacionada ao AAA nos homens que foram investigados. A triagem também está associada a um menor risco de ruptura e procedimentos de emergência, incluindo diminuição da mortalidade após qualquer procedimento relacionado ao aneurisma.¹⁶

O número de exames necessários para prevenir uma morte relacionada ao AAA foi estimado em 311, maior do que o benefício do rastreamento do câncer de mama (número necessário = 1.904)²⁷ ou do rastreamento de sangue oculto no material fecal para câncer de cólon (número necessário = 1374).²⁸

Embora os 4 maiores estudos de rastreamento tenham limitado a idade mais alta a 74 anos,² os estudos de Chichester¹⁰ e da Austrália Ocidental²⁹ tiveram limites mais altos para idade (80 e 83 anos, respectivamente) e mostraram benefícios naqueles mais coortes inclusivas.

Dado o envelhecimento da população e os excelentes resultados de CCA e EVAR na era moderna, os autores acreditam que a inclusão de pacientes com idade entre 65-80 anos melhorará o desempenho da triagem de AAA.

Além disso, uma proporção substancial de pacientes em estudos de aneurisma de base populacional está nessa faixa etária no momento do reparo do aneurisma.^{13-15,18,31,32}

Também é importante notar que pode haver viés de seleção nos dados do estudo, como no estudo da Austrália Ocidental,²⁹ onde aqueles com mais de 75 anos eram menos propensos do que os mais jovens a participar da triagem de AAA.

> Mulheres de 65-80 anos

A questão da triagem de AAA para mulheres é importante, dadas as recomendações discrepantes entre as diretrizes anteriores e as atuais. No estudo de Chichester, foram incluídas mulheres com idade entre 65-80 anos.¹⁵ O estudo não identificou um benefício da triagem em mulheres, mas foi significativamente insuficiente para determinar as diferenças nesse subgrupo.

Um estudo de triagem dos EUA, incluindo 10.020 mulheres, mostrou uma prevalência geral de AAA de 0,7%, mas a prevalência foi maior em certos grupos com fatores de risco.³³ Foram incluídas mulheres com mais de 65 anos, com pelo menos 1 fator de risco para o aneurisma. A prevalência entre os homens foi de 3,9%.

História de tabagismo ou doença cardiovascular (infarto do miocárdio prévio, revascularização coronária ou outra cirurgia cardíaca), ou idade avançada, aumentou significativamente a prevalência de AAA. A prevalência foi de 1,4% entre as mulheres de 75 a 85 anos e de 2,7% em mulheres com mais de 85 anos.

Entre os pacientes com histórico de tabagismo ou cardiopatia, a prevalência chegou a 3,4%, e a adição de um histórico familiar aumentou para 6,4%. Mulheres com histórico de tabagismo ou doença cardiovascular tiveram um aumento de três a quatro vezes na prevalência de qualquer um dos fatores de risco.

O estudo de coorte da Women's Health Initiative avaliou uma infinidade de eventos cardiovasculares, incluindo eventos AAA, em mais de 160.000 pacientes com idades entre 50-79 anos, durante quase 8 anos.³⁰ Os eventos AAA foram fortemente associados ao tabagismo e à idade avançada. Tabagistas atuais tiveram um risco maior do que aqueles que nunca fumaram (odds ratio 4,19 vs 1,94).

Muitos estudos nacionais de rastreamento mostraram a relação custo-benefício do rastreamento de AAAs em homens, apesar de uma prevalência de 1%-2%.^2,34 Conclui-se que as mulheres com prevalência de doença semelhante e resultados de aneurisma de longo prazo ruins conhecidos devem ser rastreadas da mesma forma, e que essa triagem seria benéfica e custo-efetiva.

Em relatórios recentes de intervenções com AAA, as mulheres foram responsáveis ​​por cerca de 20% a 25% dos aneurismas tratados.^35,36 Os autores acreditam que a falta de dados de triagem em mulheres não deve excluir esse grupo dos potenciais benefícios da triagem ultrassonográfica.

> Homens e mulheres com mais de 80 anos

Existem poucos dados sobre a triagem de pacientes com mais de 80 anos. Muitas das diretrizes ou recomendações foram feitas antes do uso generalizado de técnicas endovasculares. Essas terapias minimamente invasivas reduzem os riscos do procedimento e podem resultar em maior aplicabilidade das recomendações de triagem.

À medida que a experiência e os avanços na CCA e no manejo perioperatório avançam, as terapias cirúrgicas abertas tradicionais apresentam menos risco para pacientes mais velhos.

As recomendações de triagem também devem ser paralelas à experiência do mundo real, uma vez que as séries de aneurisma publicadas incluem um número substancial de pacientes tratados após os 80 anos.^31,32,37

No estudo IMPROVE,³¹ a idade média do paciente foi de 76,7 anos, e em um estudo canadense de mais de 1.000 reparos endovasculares consecutivos, a idade média do paciente foi de 79 anos.³² Makrygiannis et al. (2016) estudaram um programa de rastreamento em uma coorte com idade entre 75-85 anos e encontraram um aumento de quase três vezes na prevalência de AAAs em homens e mulheres, em comparação com uma coorte mais jovem (65-74 anos).

A experiência do mundo real com reparo de aneurisma em idosos forneceu resultados aceitáveis, com alto sucesso do procedimento; as mulheres foram responsáveis ​​por cerca de 20% dos pacientes.^38,39 Foi demonstrado que 70% das mulheres idosas que tiverem morte associada ao AAA tinham mais de 80 anos.^24,40

A seleção de uma coorte de idade arbitrária adequada para triagem de aneurisma em homens pode não ser suficiente para responder à questão do benefício em mulheres. Com o aumento da expectativa de vida na população norte-americana e a maior coorte de idosos com alta prevalência de AAA, associados aos excelentes resultados de CCA e EVAR em idosos, o rastreamento em idosos deve ser individualizado com base na expectativa de vida e escolha do paciente.

> Parentes de primeiro grau

Embora os AAA sejam considerados uma doença multifatorial, relatos demonstraram que um histórico familiar, com um parente de primeiro grau com histórico da doença, aumenta de 5-10 vezes o risco de um paciente desenvolver o AAA.^41-45 Um estudo canadense mostrou uma prevalência do aneurisma de 19,2% entre irmãos de casos índice, em comparação com 2,3% em uma população controle.⁴⁶

Em particular, parentes de primeiro grau do sexo feminino de casos índice têm uma alta prevalência de AAA em comparação com todas as mulheres na população geral (5%-7% vs 0,5%), embora a prevalência seja sempre maior em homens, independentemente de a presença ou ausência de um caso índice.^47,48

Aneurismas em parentes de primeiro grau ocorrem em idade mais jovem e podem ter uma história natural mais perniciosa, com maiores taxas de ruptura.^44,47-50

Como tal, foi sugerido um benefício aprimorado da triagem de AAA na população associada a um caso índice.^12,51,52 Em um estudo recente, Hultgren et al. (2019), realizaram uma análise baseada em modelo e descobriram que perguntar aos casos-índice sobre seus irmãos e depois convidá-los para triagem poderia reduzir a mortalidade por AAA, com melhor custo-efetividade, em comparação com a triagem na população geral.⁵³

> Repetir a triagem de aortas abdominais não aneurismáticas com ectasia

Uma triagem ultrassonográfica inicial mostrando uma aorta ectasia (2-3 cm) pode não identificar efetivamente todos os pacientes que acabam desenvolvendo um AAA, ou pior, um AAA roto. A ectasia da aorta, embora não seja aneurismática, é anormal, com os mesmos eventos degenerativos ocorrendo dentro da parede aórtica que podem predispor a degeneração adicional. Normalmente, a aorta em pacientes com aneurismas cresce 1-3 mm por ano, e a maioria deles morre de outras causas antes que a aorta atinja a maturidade cirúrgica.

O MASS mostrou que entre 25.500 pacientes que tinham diâmetros aórticos normais na triagem, 60 sofreram uma ruptura aneurismática, a maioria dos quais com diâmetro de 2,5-2,9 cm.⁹ Em um estudo sueco após ectasia aorta de 2,5-2,9 cm em mulheres, 46% progrediram para AAA em 5 anos.⁵⁴

Apesar de pouco estudado na literatura, parece que aortas com grandes ectasias (> 2,5 cm mas < 3 cm) podem necessitar de reavaliação, especialmente em pacientes com longa expectativa de vida e que podem decidir pela correção em idade avançada.

Atualmente, não há evidências sobre a relação custo-benefício ou benefícios específicos dessa estratégia. No entanto, parece que alguns pacientes com ectasia aórtica na triagem inicial podem ser falsamente tranquilizados sobre futuros eventos aórticos e podem se beneficiar de uma triagem adicional.

> Uso de outros estudos de imagem anteriores no lugar da ultrassonografia de triagem

Na era moderna, em que o uso de imagens radiológicas continua a aumentar, a pessoa comum pode ter outras modalidades de imagem além do ultrassom para indicações não relacionadas à detecção de um AAA. Caso tenha sido realizado um estudo de imagem em que toda a aorta abdominal possa ser visualizada, com laudo comentando a medida da aorta ou a ausência de AAA, isso pode dispensar a necessidade de uma ultrassonografia de triagem.

Os aneurismas da aorta abdominal são condições potencialmente fatais que podem ser facilmente detectadas com ultrassom, que demonstrou salvar vidas e prevenir a ruptura da aorta. Essa ferramenta simples pode ser aplicada a uma coorte específica de pacientes com risco aumentado para AAA.

A triagem deve ser feita apenas em pacientes que podem ser considerados como possíveis candidatos à cirurgia, nos quais a intervenção poderia ser considerada.

Os autores sugeriram considerar a triagem para todos os homens com idade entre 65 e 80 anos com histórico de tabagismo ou doença cardiovascular. A triagem pode ser considerada em pacientes com mais de 80 anos, dependendo da expectativa de vida e da escolha do paciente.

Em contraste com outras diretrizes,¹⁶ os autores acreditaram que não há evidências para excluir mulheres dos programas de triagem de AAA. Dado que os dados do mundo real sugerem uma história natural devastadora em mulheres em comparação com homens, e a proporção considerável de mulheres entre os pacientes que são tratados para AAAs, é imperativo que essas não sejam excluídas dos programas de rastreamento.

A triagem de parentes de primeiro grau de pacientes com AAA deve ser considerada após os 55 anos de idade. Para aqueles com ectasia na aorta abdominal, com diâmetro aórtico inicial de 2,5-3 cm, a repetição do ultrassom após 10 anos deve ser considerada, dependendo da expectativa de vida e da decisão do paciente.

Há necessidade de um programa nacional de triagem em todos os países. Com a revisão identificou pacientes de alto risco de acordo com as recomendações, muitas mortes por evento de ruptura aneurismática poderiam ser evitadas. Serão necessários mais estudos sobre a relação custo-benefício dessas recomendações e isso está sendo considerado pelo CSVS.

Comentário e resumo objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi