O acidente vascular cerebral isquêmico afeta 1,3–1,6 de cada 100.000 crianças a cada ano em países de alta renda,^1-3 e os desfechos são potencialmente graves, pois 70% dessas crianças apresentam déficits neurológicos de longo prazo, 20% apresentam recorrência do AVC e 10% dos acidentes vasculares cerebrais levam à morte da criança.^4-6

Fatores de risco importantes para acidente vascular cerebral em adultos, como aterosclerose, são quase inexistentes no pediátrico, portanto, o conhecimento e a evidência de acidente vascular cerebral em adultos não podem ser extrapolados para crianças.

O AVC isquêmico arterial e a trombose sinovenosa cerebral em crianças diferem em muitos aspectos, sendo o primeiro o mais comum.

Na última década, muitos avanços importantes ocorreram na terapia e no manejo do AVC isquêmico arterial pediátrico.

No entanto, o fracasso do estudo prospectivo randomizado Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS)⁷ para avaliar a segurança do ativador de plasminogênio tecidual intravenoso em pacientes pediátricos devido ao mau recrutamento ressalta os desafios tanto da alocação aleatória de crianças com AVC quanto do estudo de AVC pediátrico em ensaios randomizados. Antes da introdução da trombectomia mecânica, o ativador do plasminogênio tecidual intravenoso era o único tratamento hiperagudo considerado para crianças com acidente vascular cerebral isquêmico arterial.

Os resultados estendidos do estudo TIPS (TIPSTER)⁸ não relataram hemorragia intracraniana importante em crianças tratadas com trombólise e estimaram o risco geral de hemorragia intracraniana importante como baixo quando o ativador de plasminogênio tipo tecido intravenoso foi administrado dentro de 4-5 horas após a trombólise. Vários ensaios clínicos randomizados de trombectomia mecânica foram publicados em 2015, que demonstraram a eficácia e segurança da recanalização endovascular para grandes oclusões vasculares em adultos, encontrando benefício clínico e grande tamanho de efeito.

Em crianças, a evidência é modesta, mas o estudo retrospectivo Save ChildS¹⁰ forneceu a primeira evidência sistemática da segurança da trombectomia mecânica com altas taxas de reperfusão e bons resultados clínicos na maioria das crianças com AVC isquêmico que apresentam oclusões de grandes vasos.

Na revisão, Sporns et al. (2021) enfocaram alguns dos aspectos mais urgentes e produtivos da pesquisa no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico arterial em crianças. Eles resumiram a epidemiologia e as causas do AVC isquêmico arterial em crianças, com ênfase nas diferenças em relação ao AVC isquêmico em adultos.

Em seguida, eles forneceram uma atualização abrangente que se concentrava nos avanços nos últimos 15 anos em três áreas: terapias hiperagudas, como trombólise intravenosa e trombectomia mecânica; cuidados intensivos; e reabilitação e prevenção secundária de acidentes vasculares cerebrais.

Apenas metade dos AVCs que ocorrem em crianças são isquêmicos, sendo o AVC hemorrágico a outra metade.

Devido às diferentes causas, o AVC isquêmico arterial pediátrico é dividido em AVC perinatal (ocorrendo entre 20 semanas de gestação e 28 dias de vida) e AVC infantil, que representa a ampla faixa etária de 29 dias de vida à adolescência.

Embora os dados publicados possam sugerir um aumento na incidência do acidente vascular cerebral na infância nas últimas três décadas, os avanços tecnológicos e a frequência do uso de neuroimagem provavelmente aumentaram a detecção de AVC, tornando as tendências difíceis de interpretar.

As estimativas da incidência de AVC isquêmico arterial infantil nos EUA e na Europa variam de 1-3 a 1-6 por 100.000 pessoas-ano.^1–3 A incidência geral é desconhecida, mas a maior prevalência de fatores de risco de AVC pediátrico em países de renda média, como anemia falciforme e infecção, sugeririam uma maior incidência nessas regiões.

A maioria das crianças com acidente vascular cerebral isquêmico arterial requer cuidados intensivos; grandes infartos podem causar hipertensão intracraniana maligna e morte.¹¹ A taxa da doença isquêmica arterial na infância é inferior a 5%, mas se aproxima de 10% para aqueles internados em uma unidade de terapia intensiva.¹¹

Embora uma minoria (cerca de 20%) de todas as crianças com AVC isquêmico arterial tenha recorrência e o risco dependa em grande parte da causa, crianças com doença arterial podem ter riscos de reincidência superiores a 50%^.12

A maioria das crianças com AVC isquêmico arterial sobrevive, mas com déficits neurológicos ao longo da vida. Em uma grande coorte internacional prospectiva, apenas um terço dos 305 sobreviventes da doença se recuperaram sem déficits neurológicos em um ano, enquanto quase metade apresentava déficits neurológicos moderados a graves.¹³

Crianças de famílias de renda muito baixa tiveram piores resultados neurológicos do que crianças de famílias de alta renda, apesar de terem a mesma probabilidade de receber serviços de reabilitação. Esse achado pode refletir um papel de outros fatores socioeconômicos determinados, como nutrição ou infecção pós-AVC, na recuperação do AVC.

As causas de acidente vascular cerebral isquêmico arterial em crianças são diferentes daquelas em adultos.¹⁴ Embora a aterosclerose comece na infância, ela não parece causar um AVC até a idade adulta.

Casos individuais de AVC isquêmico arterial infantil são difíceis de classificar devido à sua natureza multifatorial; um evento incidente muitas vezes representa a confluência de múltiplos fatores genéticos e fatores de risco adquiridos. Por exemplo, uma criança previamente saudável com um acidente vascular cerebral por dissecção da artéria cervical pode apresentar um leve defeito de colágeno, uma infecção recente do trato respiratório superior, uma trombofilia hereditária e um pequeno trauma.

Nesse chamado cenário de “tempestade perfeita”, a criança estava predisposta à dissecção por um defeito de colágeno, mais preparada para dissecção por citocinas inflamatórias circulantes de infecção e, em seguida, teve um pequeno trauma no pescoço que causou a dissecção.

A trombofilia genética e a infecção tornaram a criança mais propensa a formar um trombo substancial no local da dissecção e, em seguida, ter um evento embólico de artéria a artéria, causando o acidente vascular cerebral isquêmico arterial.

O sistema de classificação ORG 10172 Trial in Acute Stroke Therapy (TOAST) comumente utilizado no AVC em adultos categoriza menos de 10% dos casos de AVC isquêmico arterial em uma avaliação. A Classificação Padronizada de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Artetial e sistema de Avaliação Diagnóstica (conhecido como CASCADE) fornece uma abordagem adaptada à população pediátrica, com a classificação primária tricotomizando os pacientes em uma das três categorias: arteriopática, cardioembólica e outras.^16,17

O estudo prospectivo Vascular Effects of Infection in Pediatric Stroke^18,35 classificou centralmente 355 crianças com AVC isquêmico arterial matriculadas em centros acadêmicos, constatando que a maioria se enquadrava em duas categorias: arteriopática (45%) ou cardioembólica (30%).

Os outros pacientes eram uma mistura de casos verdadeiramente idiopáticos (ou seja, sem fatores de risco identificáveis) e crianças com um ou mais fatores de risco, mas muitas vezes com uma explicação incompleta para seu AVC.

Embora as crianças com condições crônicas subjacentes específicas (por exemplo, doença cardíaca congênita complexa ou anemia falciforme) tenham risco aumentado de AVC isquêmico arterial, a maioria das crianças com essa condição em uma coorte populacional¹⁹ era previamente saudável.

Na coorte, os casos cardioembólicos constituíram menos de 10% das crianças com acidente vascular cerebral isquêmico arterial;¹⁹ o viés de referência leva à super-representação de casos cardioembólicos em séries de casos hospitalares ou coortes prospectivas matriculadas em hospitais acadêmicos.⁴

O AVC cardioembólico ocorre mais frequentemente em crianças com cardiopatia congênita complexa (previamente diagnosticada); um quarto dos acidentes vasculares cerebrais cardioembólicos ocorre no cenário de um procedimento (por exemplo, cateterismo ou cirurgia²⁰).

O AVC raramente é a apresentação característica em uma criança com lesão cardíaca estrutural congênita. A doença também pode ocorrer no contexto de doença cardíaca adquirida, ou seja, endocardite ou cardiomiopatia adquirida, mas raramente em arritmias cardíacas.

Na coorte do International Pediatric Stroke Study²¹ de 204 pacientes com acidente vascular cerebral cardioembólico, 60% tinham defeito cardíaco congênito, 20% tinham doença cardíaca adquirida e 15% tinham forame oval patente isolado. O papel do último no AVC é menos claro na infância do que na idade adulta, particularmente entre bebês e crianças pequenas em que pode ser um achado normal.²²

A American Heart Association (AHA) e a American Stroke Association (ASA) revisaram a escassa literatura sobre casos de AVC na infânci^a23, concluindo que “não está claro quando um forame oval patente é patogênico”. Identificaram o papel do forame oval patente na fisiopatologia do acidente vascular cerebral infantil como uma lacuna de conhecimento em que são necessárias mais investigações.²³

O AVCs arteriopáticos ocorrem mais frequentemente em crianças previamente saudáveis. O estudo Vascular Effects of Infection in Pediatric Stroke²⁴ descobriu que as três categorias de AVC arteriopático eram dissecção arterial (isto é, cervical ou intracraniana), arteriopatia cerebral focal da infância e doença cerebrovascular oclusiva crônica (forma primária).

O ataque isquêmico transitório é uma doença arterial intracraniana estenosante, aguda e unilateral da artéria carótida interna distal e seus ramos proximais; tem uma história natural de progressão precoce, muitas vezes rápida ao longo de dias a semanas, seguida por um platô e melhora subsequente ao longo de meses.²⁵ É uma doença autolimitada, monofásica, e acredita-se que seu mecanismo seja inflamatório,^26,27 com evidências crescentes sugerindo um processo pós-infeccioso.²⁸ Herpesvírus, particularmente vírus varicela-zoster, têm sido implicados; estão latentes em neurônios como o nervo trigêmeo, que inerva a artéria carótida interna distal.²⁹

O ataque isquêmico transitório que ocorre nos meses após a infecção por varicela também é conhecido como doença arterial pós-varicela^.29 A doença se sobrepõe à dissecção intracraniana; em alguns casos, a aparência de imagem do ataque isquêmico transitório tem dissecção intracraniana na autópsia.³⁰ Portanto, a enfermidade é subcategorizada em subtipos inflamatórios e de dissecção, embora estes provavelmente representem um continuum em vez de entidades distintas.²⁴

As dissecções arteriais, como em adultos, podem ser intracranianas ou extracranianas e podem ser traumáticas ou espontâneas.³¹ Em crianças, particularmente crianças em idade escolar (ou seja, 5 a 17 anos) com derrames recorrentes da circulação posterior, dissecção ou lesão crônica da artéria vertebral de causas mecânicas (por exemplo, forame arqueado congênito do atlas) devem ser considerados. ^32,33 A avaliação dessa entidade inclui imagens rotacionais das artérias vertebrais cervicais e imagens da coluna cervical.

A doença cerebrovascular oclusiva crônica causa AVC em crianças e adultos, mas tende a causar acidente vascular cerebral isquêmico arterial na infância (antes da formação de colaterais adequados) e acidente vascular cerebral hemorrágico na idade adulta. A dissecção arterial é uma causa comum de AVC em crianças e adultos e, da mesma forma, pode ser intracraniana ou cervical.

A doença cerebrovascular oclusiva crônica também é uma doença arterial intracraniana estenosante que afeta a artéria carótida interna distal e seus ramos proximais, mas é uma doença crônica lentamente progressiva que geralmente é bilateral.³⁴ A síndrome é uma doença arterial isolada que pode ocorrer em famílias, ocorre mais frequentemente em populações japonesas e coreanas e provavelmente tem uma base genética complexa.^35,36

Na experiência dos autores, uma história clínica e familiar completa, exame físico e avaliação diagnóstica de uma criança com acidente vascular cerebral isquêmico arterial normalmente revelam múltiplos fatores causais. A patogênese pode representar alguma combinação de predisposição genética e fatores de risco adquiridos.

A primeira pode ser vista de várias formas: causas genéticas de doença cardíaca³⁷ ou doença cerebrovascular oclusiva,³⁴ trombofilias genéticas (bem descritas na literatura hematológica)³⁸ e anormalidades genéticas do colágeno que podem predispor à dissecção arterial.³⁹ Várias arteriopatias genéticas raras, alguns relacionados a anormalidades do músculo liso e outros à inflamação.⁴⁰

Os fatores de risco adquiridos são gatilhos para o AVC, o que ajuda a explicar por que uma criança com predisposição genética tem um acidente vascular cerebral em um determinado momento. Os mais comuns são trauma (geralmente levando a acidente vascular cerebral por dissecção arterial; causas traumáticas de embolia são raras) e infecção.^19,41

As infecções há muito são consideradas causas do AVC na infância: a meningite bacteriana ou tuberculosa causa vasculite das artérias cerebrais proximais; a sepse leva a um estado de hipercoagulabilidade adquirido; e a endocardite bacteriana leva a vegetações valvares e acidente vascular cerebral embólico. Algumas evidências sugeriram que uma pequena infecção aguda pode atuar como um gatilho para AVC de qualquer tipo: arteriopático, cardioembólico ou idiopático.⁴²

Essas causas de acidente vascular cerebral pediátrico, diferentes daquelas em adultos e muitas vezes multifatoriais, apresentam um desafio de manejo significativo, particularmente quando os médicos enfrentam decisões sobre oferecer a uma criança uma terapia ou intervenção que demonstrou beneficiar a criança.

> Terapia hiperaguda

Vários tratamentos de acidente vascular cerebral hiperagudo visando a recanalização de vasos demonstraram melhorar os resultados em pacientes adultos em ensaios clínicos de larga escala e agora são considerados padrão de tratamento. Para a avaliação clínica da gravidade do AVC em crianças, foi estabelecido um escore pediátrico dedicado (National Institute of Pediatrics Stroke Scale [PedNIHSS]), que considera diferenças na apresentação clínica do AVC em crianças em comparação com adultos.

O PedNIHSS deve ser usado rotineiramente ao decidir sobre terapias hiperagudas.^43,44 Além disso, o Pediatric Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) foi desenvolvido para avaliar o volume sistólico em imagens transversais, levando em consideração o tamanho variável do cérebro em crianças.⁴⁵ A pontuação ASPECTOS é particularmente importante, não apenas para orientar, mas também para avaliar objetivamente o resultado das terapias hiperagudas e, portanto, deve ser aplicado antes de iniciar os tratamentos hiperagudos e no acompanhamento por imagens.⁴⁵

A trombólise intravenosa com alteplase leva a resultados funcionais significativamente melhores para adultos que apresentam acidente vascular cerebral isquêmico quando administrado dentro de 4-5 horas da última vez que o paciente estava bem,^46,47 e tem sido um dos pilares do tratamento de acidente vascular cerebral hiperagudo por mais de Duas décadas.

Técnicas penumbrais utilizadas para triagem de tombectomia também têm sido exploradas em adultos com terapias de reperfusão intravenosa, como alteplase e tenecteplase, o que pode levar a prazos estendidos para esses tratamentos em um futuro próximo.^48-51 No entanto, estes ainda não foram concluídos prospectivamente estudos em crianças e quando e como usar essas terapias em crianças é controverso.

Posteriormente, o estudo TIPS,⁷ financiado pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos em 2010, foi um estudo prospectivo, multicêntrico, que teve como objetivo estabelecer a segurança, a dose ideal e a viabilidade da alteplase intravenosa em crianças e avaliar a farmacocinética e a funcionalidade da alteplase e os resultados funcionais em 90 dias entre os pacientes tratados. Embora o estudo tenha sido encerrado após 3 anos devido ao recrutamento insuficiente, o estudo TIPS estimulou o crescimento de centros pediátricos de AVC, que estão equipados para reconhecer, diagnosticar e tratar agudamente crianças com AVC isquêmico.⁵³

Um estudo de acompanhamento, TIPSTERS,⁸ relatou que de 26 crianças que receberam alteplase dentro de 4-5 horas nos centros TIPS, nenhuma desenvolveu sintomas de hemorragia intracraniana, e a modelagem bayesiana confirmou que o risco de sangramento após administração intravenosa de ativador de tecido- tipo de plasminogênio em crianças parece baixo.

Em 2017, um estudo de 11 crianças que receberam alteplase intravenosa em dois centros na França não relatou hemorragia intracraniana sintomática e bons resultados clínicos em 10 dos pacientes. Vale ressaltar que um paciente que tinha doença cerebrovascular oclusiva crônica e recebeu ativador de plasminogênio tecidual morreu de infarto maligno^.54 O uso de trombólise nesta enfermidade é controverso, dada a fragilidade de colaterais anormais e a propensão teórica para sangramento.

Bigi e colaboradores⁵⁵ também descreveram a viabilidade e segurança da administração intravenosa de alteplase em cinco crianças na Suíça. Especulou-se que a dose efetiva de alteplase pode ser mais alta para pacientes pediátricos do que para adultos devido à natureza do sistema fibrinolítico em desenvolvimento e geralmente concentrações mais altas de inibidor do ativador do plasminogênio em crianças.⁵⁶

Na prática, no entanto, uma dose padrão de 0,9 mg/kg é normalmente usada em adultos. O período de 4-5 horas para administração intravenosa de alteplase que é recomendado para adultos apresenta um desafio particular em crianças, nas quais o diagnóstico geralmente é atrasado.^57,58 Dados emergentes sobre a eficácia de terapias de reperfusão intravenosa por longos períodos de tempo para adultos é uma perspectiva excitante para as crianças e requer um estudo mais aprofundado.

Em vista das modestas taxas de sucesso da trombólise sistêmica, outras abordagens que levam à rápida recanalização do vaso ocluído estão sendo exploradas. A trombectomia mecânica mostrou benefício clínico esmagador em pacientes adultos e, em poucos anos, tornou-se o tratamento padrão de oclusões agudas de grandes vasos no AVC adulto.⁹ Devido as diferentes causas do AVC isquêmico arterial e a menor anatomia da vasculatura das crianças, os resultados de grandes ensaios clínicos em adultos não podem ser extrapolados para a população pediátrica.

Embora não haja um arsenal específico projetado para uso em crianças, dispositivos endovasculares de pequena escala, como stent retrievers, podem ser usados ​​na vasculatura cerebral. No entanto, a vasculopatia pediátrica geralmente não é devida à aterosclerose e pode envolver inflamação substancial, como na arteriopatia cerebral focal, que apresenta uma vulnerabilidade diferente à manipulação mecânica.

Em relação ao uso de trombectomia mecânica em crianças, após várias séries de casos e metanálises,^{55, 59,60} em 2020, o estudo Save ChildS¹⁰ forneceu evidências multicêntricas para o uso de trombectomia mecânica em crianças com AVC isquêmico oclusivo de grandes vasos.  Nesse estudo, as taxas de recanalização e os efeitos adversos foram semelhantes aos observados em grandes estudos controlados em adultos, e os resultados neurológicos em crianças foram geralmente favoráveis. Além disso, uma subanálise do estudo Save ChildS⁶¹ forneceu evidências de que a trombectomia mecânica pode ser segura mesmo em um período de até 24 horas após o início dos sintomas, quando selecionada por uma incompatibilidade entre déficit clínico e infarto.

Nesta análise, os resultados foram semelhantes aos de crianças tratadas no estudo Save ChildS com um início de menos de 6 horas e foram melhores do que os de pacientes adultos nos estudos DAWN e DEFUSE 3. ^62,63 No entanto, os autores não conseguiram tirar conclusões definitivas, dada a limitações do estudo Save ChildS, incluindo o desenho retrospectivo e a ausência de um grupo controle de pacientes com oclusão de grandes vasos não tratados por trombectomia mecânica.⁶⁴

Após a investigação, várias perguntas importantes permaneceram.

1. Em primeiro lugar, existe um limite de idade inferior para as crianças fazerem uma trombectomia?

2. Segundo, existem causas específicas, como arteriopatias cerebrais, nas quais o risco do procedimento supera potencialmente o benefício da trombectomia mecânica?

A evidência mais sistemática para ambas as perguntas surge dos resultados do estudo Save ChildS,¹⁰ em qual a análise agrupada por idade sugeriu que o resultado foi um pouco pior em crianças de 0-6 anos que em toda a coorte do estudo (<18 anos).

No entanto, embora se possa pensar que esse achado possa ser atribuído à seleção do dispositivo de trombectomia e ao tamanho das artérias cateterizadas, uma análise post-hoc mostrou que os resultados neurológicos não estavam associados a qualquer seleção de dispositivo específico.⁶⁵

Em relação à segunda pergunta, para arteriopatias, incluindo arteriopatia cerebral focal, vasculopatia da doença cerebrovascular oclusiva crônica e dissecção (que estão presentes em cerca de metade dos casos de acidente vascular cerebral isquêmico), a trombectomia mecânica pode acarretar um risco aumentado de lesão de um vaso, inflamado, expandindo uma dissecção existente ou vasoespasmo.

Uma análise²⁸ do estudo Save ChildS que incluiu 14 crianças com arteriopatias não encontrou dissecções ou rupturas de vasos, mas pode ter havido um viés de seleção contra crianças com suspeita de arteriopatia inflamatória, o que é ressaltado pela baixa proporção de arteriopatias no estudo Save Child em comparação com os estudos populacionais. Finalmente, a AHA e a ASA agora recomendam imagens de perfusão para adultos que se apresentam por longos períodos de tempo.

Uma subanálise⁶⁶ do estudo Save ChildS selecionou crianças para trombectomia mecânica ao definir uma incompatibilidade entre déficit clínico e infarto, constatando que a trombectomia mecânica é segura e clinicamente benéfica em um período de até 24 horas após o início dos sintomas.

Save ChildS e outros estudos⁶⁷ também mostraram que a imagem de perfusão é viável no acidente vascular cerebral pediátrico e pode ajudar a identificar tecido recuperável; entretanto, não se sabe se os mesmos limiares que definem a hipoperfusão crítica em adultos são aplicáveis ​​a crianças, que poderiam ter colaterais cerebrovasculares mais favoráveis.

O estudo prospectivo PETITE foi proposto para investigar se a imagem de perfusão pode identificar um subconjunto de crianças que se beneficiarão da trombectomia e explorar o limiar e o limiar ideal na população pediátrica. Infelizmente, a imagem de perfusão rápida, que permite a interpretação rápida de uma possível incompatibilidade entre o tecido infartado e o cérebro em risco, não está consistentemente disponível em muitas instituições.

A arteriopatia cerebral focal pode progredir rapidamente dentro de dias a semanas após a apresentação inicial da criança, levando a acidente vascular cerebral isquêmico recorrente em um quarto dos casos.⁶⁸ Esta sensibilidade temporal para intervir e tentar prevenir mais lesões cerebrais em crianças saudáveis tornou um estudo de tratamento para doença arterial focal uma prioridade no campo de acidente vascular cerebral pediátrico, conforme refletido em um processo de consenso Delphi de pesquisadores europeus e australianos.⁶⁹

Com base no mecanismo inflamatório presumido, os corticosteróides têm sido usados ​​para tentar prevenir a progressão da doença arterial cerebral focal e parecem ser seguros.⁶⁹ O Pediatric Arterial Steroid Aspirin Project, a ser lançado na Europa e na Austrália em 2021, designará aleatoriamente crianças com arteriopatia cerebral focal para receber corticosteroides (ou seja, metilprednisolona intravenosa em alta dose seguida de prednisolona oral) mais aspirina versus aspirina sozinha ( NCT03249844) . Pesquisadores dos EUA estão trabalhando na concepção de um estudo semelhante, o Focal Cerebral Arteriopathy Steroid Trial, embora seja único porque a doença arterial cerebral focal é uma doença rara e aguda.

Parâmetros para neuroproteção ideal e cuidados de suporte de crianças no período agudo após o AVC não foram definitivamente estabelecidos. No entanto, os princípios gerais que se aplicam ao acidente vascular cerebral adulto e traumatismo crânio-encefálico pediátrico são geralmente usados, e o estabelecimento de vias e protocolos institucionais é recomendado.⁷⁰

Embora estudos prospectivos em crianças ainda não tenham sido concluídos, Grelli et al.⁷¹ publicaram uma análise retrospectiva de 98 crianças com AVC, avaliando a associação da pressão arterial, concentração de glicose no sangue e febre com o desfecho clínico, conforme definido pelo Pediatric Stroke Outcome Measure.

No estudo, a hiperglicemia (definida como concentração de glicose no sangue ≥200 mg/dL) foi independentemente associada a um desfecho ruim, como foi demonstrado em adultos. Ao contrário dos dados de adultos,^72,73 no entanto, não foi detectada associação de febre e mau prognóstico, embora os efeitos deletérios da pirexia após dano neurológico tenham sido demonstrados em pacientes pediátricos com traumatismo cranioencefálico⁷⁴ e em modelos animais,^75,76 e mantendo normotermia após o acidente vascular cerebral é geralmente recomendado.

O momento e a abordagem da regulação da pressão arterial após o AVC em adultos são controversos, e é ainda menos certo em crianças, para quem as causas do AVC diferem tão amplamente daquelas em adultos.

Em adultos, a hipertensão permissiva nas primeiras 24 horas após o AVC (até 220/120 mm Hg) tem sido tradicionalmente recomendada em pacientes que não recebem alteplase ou outra terapia de reperfusão, seguida de redução gradual ao longo de 48-72 horas, ainda que esta abordagem seja contraditória.

Para crianças (ou adultos) com acidente vascular cerebral devido a doença arterial ou oclusão persistente do vaso, um período mais longo de afastamento dos hipertensos pode ser justificado para manter a perfusão cerebral adequada, enquanto aqueles que recanalizam podem exigir uma queda mais rápida da pressão arterial para evitar hemorragia e lesão por perfusão.

Para complicar ainda mais as coisas, crianças com cardiopatia congênita que correm um risco particular de acidente vascular cerebral podem ter limitações competitivas de pressão arterial com base em sua função cardíaca. Mais pesquisas são necessárias para investigar se a regulação da pressão arterial afeta o resultado, particularmente em diferentes subtipos causais.

Finalmente, as crianças são mais propensas a ter convulsões no período do AVC agudo do que os adultos e devem ser tratadas agressivamente para reduzir a demanda metabólica cerebral e possível exacerbação da inflamação e dano isquêmico. Recomendações adicionais para o manejo do AVC agudo em pacientes pediátricos foram publicadas anteriormente,⁷⁰ incluindo admissão em unidade de terapia intensiva, manutenção da saturação de oxigênio de 94% ou mais e administração de fluidos e profilaxia de trombose venosa profunda em crianças de alto risco.

O risco de transformação hemorrágica nos primeiros 30 dias após acidente vascular cerebral isquêmico agudo na infância foi relatado como sendo tão alto quanto 30%, com apenas aproximadamente 3% dessas hemorragias sendo sintomáticas.⁷⁷ Nesse estudo, o sangramento de transformação não foi significativamente associado com anticoagulação versus terapia antiplaquetária após acidente vascular cerebral.⁷⁸

Outra coorte encontrou um risco de 4% de sangramento sintomático em crianças que iniciaram a terapia anticoagulante dentro de 7 dias após o AVC. É importante notar que a hemorragia intracraniana após a trombectomia no AVC isquêmico agudo pediátrico foi relatada como sendo tão baixa quanto 1%.¹⁰ A anticoagulação após o AVC pode ser obrigatório em populações específicas, como crianças com cardiopatia congênita, o que poderia complicar as decisões sobre os tratamentos hiperagudos.

> Resultados, recuperação e reabilitação

A maioria dos sobreviventes de AVC na infância tem déficits neurológicos ou epilepsia.^6,79 O risco de desfechos adversos é difícil de prever, mas tem sido associado à idade, convulsões e localização e tamanho do infarto. Embora a evidência seja baixa para intervenções específicas em crianças, melhorias podem ser usadas para acidente vascular cerebral em adultos quando os mesmos princípios são considerados aplicáveis.⁸⁰

Medidas de resultados validadas são poucas e não são usadas de forma consistente.⁸¹ Como uma lesão focal em um cérebro em desenvolvimento, o aumento da plasticidade pode conferir maior potencial de recuperação pela idade, mas esses efeitos são altamente variáveis ​​e pouco compreendidos.

Ao contrário do acidente vascular cerebral em adultos, as crianças muitas vezes precisam reaprender as funções perdidas ao tentar ganhar habilidades de desenvolvimento com uma lesão. Técnicas modernas de neuroimagem e mapeamento cerebral estão aumentando a compreensão dos mecanismos neurais de recuperação, facilitando o desenvolvimento de novas intervenções.

A reabilitação deve ser personalizada para se concentrar nas consequências físicas, ocupacionais, de linguagem, cognitivas, comportamentais e psicossociais do AVC para a criança e sua família.

Déficits sensório-motores e hemiparesia são comuns após acidente vascular cerebral na infância,⁶ e a neuroimagem pode ajudar a prever resultados motores a longo prazo.⁸² Problemas de marcha e morbidade dos membros inferiores também ocorrem e muitas vezes limitam a participação.

Programas que combinam força e condicionamento aeróbico, treinamento específico para tarefas e dispositivos assistivos formam a base da reabilitação motora pós-AVC.⁸⁰ A terapia de movimento induzida por restrição restringe o membro superior normal e, quando combinada com a prática motora repetitiva e modelagem de atividade funcional, pode melhorar a função do AVC em pacientes adultos e pediátricos.⁸³

Terapias bimanuais podem ter eficácia semelhante em crianças com hemiparesia.⁸⁴ A estimulação elétrica nervosa periférica é altamente recomendada nas diretrizes de melhores práticas para acidente vascular cerebral em adultos, mas não foi bem estudada em crianças. Estudos pré-clínicos e de mapeamento do cérebro humano relataram modelos cada vez mais sofisticados de como o sistema motor se desenvolve após o acidente vascular cerebral.⁸⁵

Com base nesses modelos, as abordagens para reabilitação motora incluem estimulação cerebral não invasiva, que agora é estabelecida como segura e bem tolerada em crianças.⁸⁶ Evidências de ensaios clínicos substanciais de estimulação magnética transcraniana repetitiva e estimulação transcraniana por corrente contínua em acidente vascular cerebral em adultos ensaios em crianças com acidente vascular cerebral perinatal e infantil.^88,89

A reabilitação assistida por robô e a realidade virtual estão sendo exploradas em AVC em adultos e também podem ser possíveis em crianças com AVC^.90 Interfaces cérebro-computador e outras intervenções assistidas por neurotecnologia representam novas estratégias para retreinar o sistema motor após AVC, com evidência eficácia em adultos e viabilidade em crianças.^91,92

Os distúrbios do tom também podem complicar a recuperação do AVC em crianças. A distonia após infarto subcortical parece ser mais prevalente em crianças do que em adultos, geralmente se desenvolve por semanas e meses após o acidente vascular cerebral e pode ser bastante debilitante e difícil de tratar.⁹³ Um estudo canadense⁹⁴ descobriu que 21% das crianças com acidente vascular cerebral nos gânglios da base desenvolveram distonia, e outro estudo⁸² descobriu que 15 de 24 crianças com hemiparesia após acidente vascular cerebral também apresentavam distonia sobreposta.

Déficits neuropsicológicos, incluindo distúrbios cognitivos e de aprendizagem, geralmente ocorrem após o AVC na infância, cujas consequências incluem desafios acadêmicos, dificuldades sociais e limitações para a independência futura e sucesso ocupacional.⁹⁶ Os efeitos da idade no AVC são complexos, e a idade mais jovem não prever de forma confiável melhores resultados cognitivos.^97,98

Avaliações neuropsicológicas adequadas à idade devem ser administradas por profissionais pediátricos treinados para definir as necessidades educacionais e de apoio da criança. Déficits complexos podem se desenvolver ao longo do tempo, especialmente em crianças pequenas, e avaliações seriadas podem ser necessárias.⁹⁹ As convulsões e número e tamanho da lesão podem influenciar o resultado, embora a previsão precisa seja um desafio.

Dificuldades emocionais, comportamentais e sociais afetam potencialmente todos os aspectos da vida. As taxas de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade também estão aumentadas.¹⁰⁰ A localização da lesão não se correlacionou bem com os resultados neuropsicológicos, mas os gânglios da base e as lesões bilaterais provavelmente aumentam o risco de distúrbios emocionais ou comportamentais.

Os distúrbios da linguagem geralmente estão associados a danos no hemisfério dominante (isto é, esquerdo).^101,102 As crianças podem se recuperar rapidamente de afasias agudas, mas déficits complexos residuais ainda podem persistir. As morbidades de linguagem estão altamente associadas à idade: os bebês geralmente se recuperam, as crianças pré-escolares são mais variáveis ​​e as crianças em idade escolar se recuperam de maneira semelhante aos adultos. O aprendizado verbal e a memória também são frequentemente prejudicados.¹⁰³ Testes seriados abrangentes de funções cognitivas, de linguagem e do cérebro superior relacionados a medidas padronizadas podem facilitar terapias personalizadas de fala e linguagem.

A epilepsia sintomática remota complica o AVC isquêmico arterial na infância em até 20% dos casos.^{104, 105} As crises focais são as mais comuns, mas também podem ocorrer encefalopatias epilépticas, incluindo espasmos e picos infantis e ondas contínuas durante o sono. Os preditores de epilepsia incluem lesões corticais, convulsões agudas e idade mais jovem na apresentação.^106,107 O tratamento geralmente é a terapia medicamentosa, mas algumas crianças com epilepsia após acidente vascular cerebral podem ser boas candidatas à cirurgia de epilepsia.

A recorrência de AVC após AVC na infância varia de 7% a 35%^99,108 com dados populacionais sugerindo taxas de recorrência em 5 anos superiores a 40%.¹² A arteriopatia é o fator mais preditivo de recorrência.^108,109 Não há estudos randomizados para estimar a eficácia das abordagens de prevenção de acidente vascular cerebral.

A terapia antiplaquetária é a base da prevenção secundária de longo prazo do AVC isquêmico arterial na infância,²³ embora a anticoagulação seja considerada em casos específicos, como distúrbios cardíacos ou pró-trombóticos. Embora a terapia antitrombótica seja geralmente recomendada para adultos após AVC, a duração da terapia para crianças depende da causa subjacente e do risco percebido de AVC recorrente.

Para condições com expectativa de estabilização ou melhora, como doença arterial cerebral focal não progressiva (tipo inflamatório ou dissecção) ou acidente vascular cerebral criptogênico, o tratamento por 2 anos é típico, com recorrência de 1 a 2 semanas rara. ¹¹⁰ Condições crônicas, como arteriopatias progressivas, doenças cardíacas ou trombofilias, provavelmente requerem tratamento e acompanhamento mais longos ou ao longo da vida.

Assim como em adultos, tratamentos específicos adicionais são indicados em condições únicas, como imunossupressão para vasculite e cirurgia de revascularização para doença cerebrovascular oclusiva crônica. Crianças com doença falciforme e acidente vascular cerebral necessitam de terapia transfusional ao longo da vida para prevenir a recorrência de acidente vascular cerebral e outras complicações relacionadas à doença.

Outras estratégias de estilo de vida, incluindo uma dieta equilibrada, exercícios, evitar fumar e monitorar hipertensão, dislipidemia ou resistência à insulina podem ajudar a otimizar a saúde arterial a longo prazo.

Em termos de saúde mental da criança e da família, o apoio psicossocial centrado no paciente e na família é essencial. Os resultados de saúde mental em crianças com acidente vascular cerebral não foram bem estudados, mas as taxas de depressão, ansiedade, disfunção social e bullying provavelmente serão elevadas. A morbidade psicológica é comum em pais de crianças com acidente vascular cerebral, incluindo ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático e culpa.¹¹¹ Uma causa precisa pode não ser clara, então esses pais precisam de apoio, segurança e discussão.

As famílias também precisam de orientação cuidadosa em relação a tratamentos terapêuticos experimentais ou opções não comprovadas. As terapias com células-tronco estão sendo cada vez mais estudadas, mas em grande parte não foram estudadas no AVC infantil.¹¹² Uma preponderância de pseudoterapias é injustamente comercializada para famílias vulneráveis ​​de crianças com AVC, incluindo muitas sem uma base teórica e evidência clara de nenhum benefício e até mesmo risco substancial como hiperbárica oxigênio.¹¹³

Medicamentos complementares e alternativos são de uso comum no AVC pediátrico, apesar da falta de justificativa ou evidência de eficácia. Os médicos assistentes podem ajudar a orientar as famílias nessa confusão, a tomar decisões informadas e a se sentirem confiantes de que estão fazendo tudo o que podem por seus filhos.

Organizações globais comprometidas com o avanço do cuidado de crianças com AVC também fornecem apoio valioso às famílias, incluindo a International Pediatric Stroke Alliance e a International Organization for Pediatric Stroke.

No que diz respeito às terapias baseadas em células para acidente vascular cerebral isquêmico, acredita-se que a alta plasticidade do cérebro pediátrico forneça opções distintas para terapias regenerativas. No entanto, devido ao prazo restrito para casos de terapias hiperagudas, como trombólise sistêmica e trombectomia mecânica, apenas alguns pacientes pediátricos (como pacientes adultos) serão elegíveis para aquelas terapias que visam minimizar a lesão cerebral induzida por isquemia.

O crescente conhecimento sobre o potencial das células-tronco humanas para consequências neurológicas reversas gerou esperança para pacientes com AVC na infância. Embora inicialmente bem-sucedido no cenário pré-clínico, especialmente em modelos de roedores de isquemia cerebral, as evidências para o uso de terapia baseada em células-tronco em humanos permanecem inadequadas,¹¹⁴ e os primeiros testes em humanos revelaram apenas sucesso moderado após a aplicação intravenosa de células-tronco mesenquimais para recuperação cerebral em acidente vascular cerebral isquêmico.¹¹⁵ Desafios técnicos e éticos ainda precisam ser superados antes que as células-tronco se tornem uma possível opção de tratamento para crianças.¹¹⁵

Em 2019, a AHA e a ASA publicaram uma nova disposição²³ sobre acidente vascular cerebral pediátrico, que também aborda a avaliação de crianças com acidente vascular cerebral isquêmico arterial para terapias hiperagudas, e as Diretrizes Clínicas de Consenso Australiano¹¹⁶ sugeriram um algoritmo dedicado para avaliação e manejo de um possível acidente vascular cerebral infantil, incluindo uma rota de imagem preferida.

Após a avaliação clínica, a imagem transversal é realizada para confirmar ou descartar o AVC e avaliar a gravidade. O Consenso Australiano enfatiza a importância de ter centros de AVC pediátricos para o tratamento do AVC isquêmico arterial infantil.

Deve-se notar que a quantidade de evidências em apoio a um algoritmo de tratamento é baixa, mas representa uma abordagem baseada em consenso razoável. Esse algoritmo também é baseado em duas suposições: que os centros de AVC pediátricos foram estabelecidos e que os critérios de elegibilidade para terapias peragudas foram determinados. Ambas as suposições são apenas parcialmente cumpridas globalmente, na melhor das hipóteses.

Em primeiro lugar, os centros pediátricos de AVC não existem na maioria dos países, mesmo em grandes hospitais universitários terciários; além disso, não há critérios específicos para centros de AVC pediátricos.

Em segundo lugar, os critérios de elegibilidade pediátrica para terapias hiperagudas não são apoiados por muitas evidências. Na experiência dos autores, a maioria dos especialistas em acidente vascular cerebral pediátrico concorda, especialmente no cenário de acidente vascular cerebral cardioembólico, ⁶⁴ que a trombectomia mecânica deve ser realizada para oclusões de grandes vasos em centros experientes em intervenções pediátricas guiadas por imagem. O papel da trombólise intravenosa é mais controverso, principalmente em crianças menores devido à dosagem inadequada e dados de segurança.

Devido à crescente evidência de trombectomia mecânica,¹⁰ se a criança for potencialmente elegível para trombectomia mecânica, o protocolo de imagem deve incluir uma varredura vascular dedicada das grandes artérias intracranianas para verificar ou excluir oclusões de grandes vasos.

Além disso, expandir o campo de visão para as artérias extracranianas e o arco aórtico pode fornecer informações valiosas sobre a causa potencial e para o planejamento da terapia invasiva. Como modalidade de imagem de primeira linha, a RM tem a vantagem de evitar a radiação ionizante, mas a RM pode não estar imediatamente disponível com serviço 24 horas por dia, 7 dias por semana em cada instituição.

Se disponível, o protocolo de RM deve ser adaptado a um exame de curta duração, para não perder tempo até a terapia hiperaguda. Vários protocolos de RM publicados nos últimos anos permitem o diagnóstico multiparamétrico rápido em poucos minutos.¹¹⁷

Se a ressonância magnética não estiver disponível, a tomografia computadorizada (incluindo a angiotomografia computadorizada no caso de elegibilidade para terapias hiperagudas) é a modalidade de imagem alternativa, que provavelmente estará disponível no cenário de emergência na maioria dos casos.

Deve-se enfatizar que o fator tempo é tão importante no AVC infantil quanto no adulto. Portanto, as diretrizes nacionais e internacionais devem ser complementadas por procedimentos operacionais padrão locais em cada instituição, a serem preparadas para os casos geralmente raros de AVC na infância.¹¹⁸

O término antecipado do estudo TIPS devido ao recrutamento inadequado destaca um grande problema: é improvável que os estudos sobre acidente vascular cerebral pediátrico sejam realizados. O efeito muito forte do tratamento da trombectomia mecânica em adultos torna ainda mais difícil randomizar pacientes pediátricos com oclusões de grandes vasos.

As recomendações de acidente vascular cerebral pediátrico da AHA e ASA evoluíram além do tratamento médico apenas para considerar a terapia de recanalização em crianças usando possíveis critérios de seleção e uma abordagem de equipe multidisciplinar.²³ No entanto, muitas questões essenciais permanecem sem resposta com respeito a seleção e o uso de tratamento hiperagudo para crianças.

Registros prospectivos como o Save ChildS Pro e o International Pediatric Stroke study são, portanto, a melhor opção para obter mais evidências para o uso de novas opções de tratamento.

A nova International Pediatric Stroke Organization, com sua missão focada na pesquisa, educação e defesa de doenças cerebrovasculares pediátricas, terá o importante propósito de reunir as muitas disciplinas envolvidas no atendimento de pacientes com AVC na infância para construir um consenso de que as evidências são necessárias. A organização também divulgará conhecimento e melhores práticas, e defenderá dispositivos e terapias que sejam apropriados e estudados em pacientes pediátricos.

O AVC é uma patologia pouco frequente na infância mas de elevado impacto devido às dificuldades físicas, cognitivas, sociais e de saúde mental que acarreta e permanece na infância e na idade adulta.

As causas do AVC na infância são complexas e multifatoriais, representando uma confluência de predisposição genética com fatores de risco adquiridos, como infecção ou trauma.

Há evidências limitadas sobre os tratamentos propostos, como a trombectomia mecânica, embora pareça ser seguro no acidente vascular cerebral isquêmico.

Métodos de imagem validados em adultos podem fornecer informações valiosas em pacientes pediátricos. Mais estudos em grandes populações pediátricas serão necessários para confirmar o que está afirmado na revisão.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa