SIBO: del diagnóstico a la terapia combinada con bióticos

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) se define por una población bacteriana en el intestino delgado que supera las 105 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de jugo yeyunal. El sobrecrecimiento bacteriano altera el equilibrio bacteriano y puede provocar dolor abdominal, pérdida de peso y síntomas gastrointestinales, como distensión abdominal, diarrea y malabsorción, que incluso pueden derivar en osteoporosis. La incidencia reportada en la población general oscila entre el 2,5 y el 22%. En pacientes con trastornos gastroenterológicos, se ha detectado SIBO en el 33,8% de los casos. Esta prevalencia aumenta con la edad y en poblaciones con comorbilidades. Los factores de riesgo para SIBO son: retraso en el tiempo de tránsito orocecal (TTOC), reducción de la secreción de ácido clorhídrico, y reflujo del colon al intestino delgado debido a disfunción de la válvula ileocecal.

El tabaquismo y la anemia aumentan considerablemente el riesgo de SIBO. La dieta y los medicamentos también pueden influir en su prevalencia. En niños en edad preescolar con una dieta sin lácteos a largo plazo, el SIBO se detectó con mayor frecuencia que en niños con una dieta típica. El riesgo de SIBO también aumenta en quienes toman inhibidores de la bomba de protones (IBP).

Existen dos métodos principales para diagnosticar SIBO: la prueba de aliento y el cultivo bacteriano, y ambos presentan limitaciones. La prueba de aliento es sencilla de realizar, cómoda y económica. Sin embargo, la interpretación de los resultados puede ser difícil. Las pruebas de aliento también se utilizan para diagnosticar intolerancia a los carbohidratos, y estas enfermedades podrían interferir con el diagnóstico de SIBO. Las más utilizadas son la prueba de glucosa y de lactulosa. Ambas se basan en la medición de hidrógeno y/o metano en el aire exhalado. En 2017, el consenso norteamericano concluyó que "un aumento de hidrógeno ≥20 ppm por encima del valor basal a los 90 minutos de la ingesta de sustrato se considera positivo para SIBO". Estos componentes en el aire exhalado permiten la división del SIBO en tres tipos: dominante de hidrógeno (H-SIBO), dominante de metano (CH4-SIBO) y dominante de hidrógeno/metano (H/CH4-SIBO).

El método directo para el diagnóstico de SIBO consiste en el recuento de colonias bacterianas en cultivos de contenido luminal del intestino delgado. Tradicionalmente, se ha aceptado como positivo para SIBO un recuento bacteriano en el yeyuno proximal > 105 UFC/ml. Este método presenta ciertas desventajas: la intubación del intestino delgado; especies bacterianas que no crecen en medios de cultivo habituales (aerobios/anaerobios); y alto riesgo de contaminación. Por estas razones, rara vez se utiliza para el diagnóstico de SIBO. Ardatskaia y col. adoptaron un enfoque diferente, demostrando que la evaluación de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) en materiales biológicos, como el contenido fecal y duodenal, puede ser un mejor indicador de SIBO que las pruebas de aliento. Los AGCC también pueden utilizarse para determinar la intensidad del SIBO mediante espectroscopia de resonancia magnética nuclear (RMN) 1H de alta resolución en aspirado del intestino delgado. Bala y col. demostraron que, en pacientes con síndrome de malabsorción (SMA) y SIBO, la cantidad de acetato se correlacionó positivamente con el recuento total de colonias bacterianas. Los posbióticos también pueden utilizarse para evaluar el tipo de SIBO. En un estudio de Wielgosz Grochowska y col., el ácido fólico (AF) sérico se correlacionó con el metano (CH₄-SIBO) en la prueba del aliento. Esta observación fue confirmada en el estudio de Platovsky y col., en el que los pacientes con niveles elevados de AF tuvieron una probabilidad 1,75 veces mayor de presentar SIBO que los pacientes con niveles típicos de AF. Esta relación surge porque casi el 45% de las bacterias intestinales tienen la capacidad de sintetizar AF.

El manejo del SIBO es difícil debido a su etiología compleja, su naturaleza multifactorial y la tendencia a la recurrencia. Los objetivos del tratamiento son:

(1) la corrección de la causa subyacente;

(2) un soporte nutricional adecuado;

(3) la reducción de bacterias mediante antibióticos.

La cirugía puede ser beneficiosa en pacientes con diverticulosis, fístulas o estenosis del intestino delgado, que aumentan el riesgo de SIBO y empeoran su evolución. El tratamiento dietético es importante para pacientes desnutridos o con deficiencias; sin embargo, se recomienda una dieta sana y equilibrada para todos los pacientes. Los antibióticos son la base del tratamiento del SIBO; se utiliza frecuentemente rifaximina, metronidazol, neomicina, norfloxacina, amoxicilina y tetraciclina. Sin embargo, el uso de antibacterianos puede generar complicaciones, como resistencia microbiana, interacciones farmacológicas y efectos secundarios, disbiosis y, a menudo, la necesidad de repetir los tratamientos antibióticos. Por estas razones, se están buscando otros métodos para tratar el SIBO.

Un área de investigación prometedora se centra en los agentes bióticos: prebióticos, probióticos y posbióticos. Estos factores tienen el potencial de modular el microbioma intestinal, promoviendo la salud y actuando contra la disbiosis y el sobrecrecimiento.

Según el consenso de expertos de la Asociación Científica Internacional de Probióticos y Prebióticos (ISAPP, por sus siglas en inglés), un prebiótico es “un sustrato que los microorganismos del huésped utilizan selectivamente y que les confiere un beneficio para la salud”. Los prebióticos deben tener la capacidad de resistir la digestión y la absorción en el tracto gastrointestinal, pero pueden ser digeridos (fermentados) por las bacterias intestinales. Los productos de la digestión bacteriana reducen el pH del contenido intestinal y estimulan el crecimiento de bacterias beneficiosas en el intestino delgado, como las familias Lactobacillus, Bifidobacterium y Bacteroides. Los prebióticos más comunes son la inulina, los galactooligosacáridos (GOS), los fructooligosacáridos (FOS), los oligosacáridos de la leche materna (OLM), los xilooligosacáridos (XOS), los mananooligosacáridos (MOS), la lactulosa, y los derivados de la galactosa y los β-glucanos. Los polifenoles, los ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y los glucooligosacáridos se consideran prebióticos potenciales. Los prebióticos están presentes de forma natural en los alimentos y son principalmente de origen vegetal (ej. trigo, espárragos, cebolla, achicoria, ajo), pero también se pueden encontrar en la miel y la leche de vaca. Además, pueden añadirse a los alimentos para aumentar su valor nutricional.

Los probióticos son “microorganismos vivos que, en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped”. Estos microorganismos pueden producir sustancias antimicrobianas, modular la respuesta del sistema inmune del huésped, proteger de la adhesión de bacterias patógenas al epitelio, estimular la producción de IgA en la mucosa e inhibir la producción de toxinas bacterianas. Los lactobacilos, junto con especies de Bifidobacterium, son probióticos comunes. Naturalmente, los alimentos fermentados como el kéfir, los encurtidos, el yogur y el kimchi son ricos en probióticos. También hay suplementos dietéticos que contienen cepas específicas de bacterias probióticas. Las más importantes son las bacterias productoras de ácido láctico (BAL), que lo producen durante la fermentación de sacáridos. Además, los probióticos contribuyen a la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), vitaminas y bactericidas, y desempeñan un rol en el metabolismo de las sales de ácidos biliares.

Los posbióticos (o metabióticos) son compuestos bioactivos producidos por microorganismos. Son los componentes estructurales de microorganismos probióticos, sus moléculas de señalización y metabolitos con una estructura química determinada. Pueden optimizar las funciones fisiológicas del huésped y modular las reacciones metabólicas o conductuales relacionadas con la actividad de su microbiota autóctona. Según la nueva definición (2021) de ISAPP, son «una preparación de microorganismos inanimados y/o sus componentes que confiere un beneficio para la salud del huésped». Se encuentran en todos los productos fermentados naturales, y se pueden dividir en varios grupos, como vitaminas (ej., ácido fólico y B12), ácidos orgánicos, incluidos los AGCC, y aminoácidos (AA). Su efecto puede ser directo o indirecto. El efecto directo depende de la acción de la célula huésped, mientras que el efecto indirecto se basa en cambios ambientales en el intestino. Su mecanismo de acción es amplio; el más importante comprende la inmunomodulación por linfocitos T reguladores (Treg), principalmente por AGCC. También tienen propiedades antiinflamatorias, al bloquear la síntesis de citocinas proinflamatorias.

La cepa probiótica más utilizada y estudiada para el SIBO es Saccharomyces boulardii. Estas levaduras no se ven afectadas por los antibióticos administrados para reducir la flora bacteriana intestinal, por lo que pueden administrarse conjuntamente. Además, llegan al intestino en cantidades de UFC mayores que las de los probióticos bacterianos debido a su resistencia al ambiente gástrico, y sus metabolitos estimulan el crecimiento de bacterias probióticas. En un estudio realizado por Redondo-Cuevas y col., se administró Saccharomyces boulardii a 123 pacientes con SIBO junto con una terapia antibiótica compuesta por rifaximina y neomicina. Los pacientes también recibieron suplementos con aceites esenciales, concretamente Oleocaps 2, aceite de comino negro y ajenjo, con actividad antiinflamatoria y antimicrobiana. Durante 6 semanas después de la terapia antibiótica, se administró suplementación con Bifidobacterium longum, L-glutamina y dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables. Este esquema combinado no modificó los resultados de la prueba del aliento, pero mejoró los resultados clínicos y alivió los síntomas gastrointestinales, especialmente en pacientes con SIBO con aumento de la producción de metano.

La suplementación con Saccharomyces boulardii también ha sido eficaz en pacientes con SIBO y esclerosis sistémica (ES). En un estudio de García-Collinot y col., los pacientes se dividieron en tres grupos: 13 utilizaron metronidazol; 14 Saccharomyces boulardii; y 13 ambos. Saccharomyces, ya sea en combinación o como monoterapia, redujo el SIBO en un 55% y un 33%, respectivamente, en comparación con el tratamiento solo con metronidazol (25%), y alivió los efectos secundarios, como ardor, distensión abdominal y diarrea. Se concluyó que Saccharomyces boulardii mitigó las molestias relacionadas con el SIBO.

Efremova y col. también administraron Saccharomyces boulardii durante tres meses a 20 pacientes con SIBO y cirrosis. Este tratamiento eliminó el SIBO en el 80% de los pacientes. Además, se observó una menor incidencia de ascitis y encefalopatía hepática, con una menor gravedad de la cirrosis, con un mejor pronóstico para el paciente. Aunque algunos estudios han demostrado la eficacia de los probióticos para reducir el riesgo de encefalopatía hepática y síntomas relacionados con el SIBO en pacientes con enfermedad hepática crónica, los resultados sobre sus efectos en otros parámetros de salud, como la permeabilidad intestinal o los índices de función hepática, siguen sin ser concluyentes.

También se ha demostrado que los probióticos son útiles para reducir las alteraciones derivadas del SIBO en la población pediátrica. En niños, los síntomas no difieren de los observados en adultos. En un estudio de Peinado Fabregat y col., la adición de un probiótico al tratamiento antibiótico en niños con SIBO aumentó el número de casos con resolución parcial o completa de los síntomas. En pacientes que tomaron Lactobacillus rhamnosis solo o en combinación con un antibiótico, los síntomas resolvieron en el 81,2% de los casos vs. 67,7% de los tratados solo con antibióticos. Ockeloen y col. demostraron la eficacia de la suplementación diaria con probióticos durante 8 semanas en niños con SIBO en dosis adecuadas para su edad, y observaron una reducción de la gravedad de las molestias abdominales relacionadas después de 5 meses de terapia en el 70% de los niños y en el 40% después de 15 meses. Los autores sugirieron un ciclo repetido de administración de probióticos para mantener el efecto deseado.

El sobrecrecimiento bacteriano es común en embarazadas con hipotiroidismo. La microbiota intestinal puede influir en la absorción de hormonas administradas por vía oral, lo que influye en la tirotropina (TSH). En embarazadas hipotiroideas, el uso de probióticos para eliminar el SIBO y mejorar el efecto de la suplementación hormonal parece ser más seguro para el feto y la madre, en comparación con los antibióticos.

La microbiota intestinal puede afectar a muchos sistemas del cuerpo humano, y estos efectos son más profundos en pacientes con SIBO. Los cambios en los AGCC indican una alteración de la microbiocenosis intestinal en pacientes con asma bronquial alérgica (AB). Una reducción en los niveles de AGCC es una de las primeras señales de una menor actividad intestinal de Bifidobacterium y Lactobacterium. El SIBO en este grupo de pacientes puede considerarse un factor de deterioro. Ozimek y col. analizaron el impacto de los AGCC en pacientes con AB y SIBO. En pacientes con AB, independientemente de si eran alérgicos o no, se observó una disminución de los AGCC. Treinta pacientes con terapia estándar para AB se dividieron en tres grupos: a 10 pacientes con SIBO se les prescribió rifaximina durante una semana; a otros 10 pacientes con SIBO se les indicó rifaximina durante una semana y probióticos LAB durante un mes; y a 10 pacientes sin SIBO también se les indicó probióticos LAB durante un mes. Después del tratamiento, todos los pacientes observaron la normalización del espectro de AGCC fecales y del índice anaeróbico (IA = (ácido butírico + ácido propiónico)/ácido acético). Los pacientes sin SIBO presentaron niveles significativamente más altos de AGCC después del tratamiento. Los pacientes con SIBO después de la terapia con antibióticos y probióticos presentaron una relación isoácidos/ácidos más favorable que los pacientes que solo recibieron antibióticos, similar a la de los pacientes sin SIBO. Estos resultados podrían indicar un efecto positivo de la administración de probióticos debido a la normalización de la relación isoácidos/ácidos y a los efectos beneficiosos de los posbióticos, como los AGCC, en la BA, al estabilizar el potencial redox y el pH intestinal (reducción de la producción de CO₂ y H₂, debido a la reducción del sobrecrecimiento bacteriano).

El metabolismo del triptófano (Trp) en el intestino desempeña un rol clave en la regulación de los sistemas nervioso e inmune. La principal vía de catabolismo del Trp es la vía de la quinurenina, y su activación anormal se asocia con inflamación, desarrollo de cáncer y enfermedades neurodegenerativas y psiquiátricas. En un estudio de Chojnacki y col., los pacientes con SIBO presentaron niveles urinarios más altos de quinurenina (KYN) y ácido quinolínico (AQ) en comparación con el grupo control, mientras que sus niveles de ácido quinurénico (KYNA) fueron más bajos. Después del tratamiento con rifaximina, se observaron disminuciones en los niveles urinarios de todos los metabolitos, lo que sugiere que el tratamiento podría tener un efecto beneficioso en la regulación de la vía de la quinurenina en pacientes con SIBO.

El metabolismo del Trp también participa en la producción de moco. En el SIBO, un aumento en los metabolitos de Trp estimula la IDO-1 en las células epiteliales y promueve la diferenciación de las células secretoras. La consecuencia de estos cambios es la diarrea crónica. En otro estudio realizado por Chojnacki y col., en pacientes con SIBO y diarrea crónica (SIBO-D) y constipación crónica (SIBO-C), se midieron en orina el Trp y sus metabolitos, como KYN, AQ, ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) y ácido xanturénico (AX) antes y después del tratamiento con antibióticos. Todos los pacientes con SIBO fueron diagnosticados con ansiedad leve a moderada y depresión leve. Los pacientes con SIBO-C mostraron niveles elevados de KYN, AX y AQ antes del tratamiento. Tras el tratamiento con rifaximina, se observaron disminuciones significativas en las proporciones 5-HIAA/Trp y KYN/Trp en el grupo con SIBO-D, y disminuciones en los niveles de KYN y AQ en el grupo con SIBO-C. Los niveles de ansiedad y depresión disminuyeron en ambos grupos. Esto sugiere que el tratamiento del SIBO tiene un efecto beneficioso sobre el estado local (intestino) y sistémico (psique) de los pacientes mediante la modulación del metabolismo del triptófano. En otro estudio, Chojnacki y col. analizaron la conversión de triptófano a serotonina (vía Trp-5-HT) en pacientes con SIBO. Los pacientes con SIBO-D mostraron una actividad reducida de la enzima triptófano hidroxilasa tipo 1 (TPH-1) en la mucosa del intestino delgado y niveles más bajos de serotonina en sangre en comparación con los controles y los pacientes con SIBO-C. Además, los niveles urinarios de 5-HIAA, el principal metabolito de la serotonina, fueron mayores en los pacientes con SIBO-D que en los pacientes con SIBO-C y los controles. Tras el tratamiento con rifaximina, los niveles de 5-HIAA se redujeron significativamente en ambos grupos con SIBO. Sin embargo, no se describieron cambios en la actividad de la enzima TPH-1 después del tratamiento. Estos resultados sugieren que la reducción de la actividad de TPH-1 y la alteración de los niveles de serotonina podrían ser marcadores de laboratorio importantes para diferenciar entre el SIBO complicado con diarrea y el SIBO complicado con constipación.

La principal limitación de esta revisión radica en el tamaño muestral relativamente pequeño de algunos estudios. Además, los pacientes a menudo recibieron una combinación de fármacos, lo que puede sesgar los resultados. Las conclusiones son limitadas debido a la falta de datos disponibles o fiables. Estos resultados de investigación requieren confirmación en un estudio multicéntrico bien diseñado.

El diagnóstico y el tratamiento del SIBO son un desafío debido a su compleja etiología, su tendencia a la recurrencia y sus diversos síntomas. El SIBO se trata como una afección leve, pero la recuperación podría mejorar significativamente los resultados de salud, disminuir las alteraciones intestinales y mejorar el estado de ánimo.

Estudios clínicos han demostrado que la eficacia del tratamiento puede aumentar combinando antibióticos con probióticos. Un ejemplo es el uso de Saccharomyces boulardii, que se caracteriza por su resistencia a los antibióticos y una mejor penetración gastrointestinal. En el diagnóstico de SIBO, los métodos estándar, como las pruebas de aliento y los cultivos bacterianos, tienen sus limitaciones. Se necesitan métodos de evaluación y objetivos más precisos para proporcionar un diagnóstico certero y evaluar el progreso del tratamiento.