El dolor cervical es un trastorno biopsicosocial complejo que se estima como la octava causa principal de años vividos con discapacidad a nivel mundial. Aunque es benigno en la gran mayoría de los pacientes, el 1 % puede ser causado por patologías graves subyacentes, como neoplasias malignas, patologías arteriales cervicales, mielopatía, anomalías craneoencefálicas congénitas, infecciones o fracturas.

Se ha estimado que el diagnóstico tardío de patologías cervicales graves varía entre el 5 % y el 20 %, con consecuencias potencialmente mortales en el peor de los casos. Como práctica estándar, se han utilizado señales de alerta para guiar en la identificación de patologías cervicales graves. Estas son señales de la historia clínica y el examen clínico del paciente que pueden asociarse con un mayor riesgo de afecciones graves.

En este caso, el objetivo fue: (1) identificar señales de alerta para clasificar las patologías graves recomendadas en las guías de práctica clínica para el dolor cervical, (2) evaluar el acuerdo en las recomendaciones de señales de alerta e (3) investigar el nivel de evidencia en el que se basan las recomendaciones de señales de alerta. 

En base a la Clasificación de Dolor Cervical y Trastornos Asociados (siglas en inglés, NAD), se incluyeron guías centradas en el dolor cervical específico (NAD III) y no específico (NAD I/II). No se aplicó ninguna restricción con respecto a la fecha de publicación y el idioma.

Se extrajeron los siguientes datos de cada guía: año e idioma de publicación, asociación(es) o sociedad(es) que generaron la guía, patologías graves consideradas, señales de alerta informadas y su relación o no con patologías individuales, nivel de evidencia de cada señal de alerta, respaldo de las señales (diseño del estudio, consenso del comité) y, cuando estuvo disponible, la precisión diagnóstica para sustentar cada recomendación.

Veintinueve guías cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión sistemática. Del total, 12 (41 %) proporcionaron información sobre señales de alerta para la detección de patologías graves.

De las guías que informaban sobre señales de alerta, 3 (25 %) se desarrollaron para pacientes que sufrían trastornos asociados al latigazo cervical, 5 (42 %) para pacientes con NAD de grado I a III y 4 (33 %) para poblaciones mixtas. La mayoría de los estudios mencionaron señales de alerta para patologías específicas (ej., fractura, cáncer, infección), mientras que 3 (25 %) describieron señales de alerta no relacionadas con una enfermedad en particular.

Se reportaron en total 114 señales de alerta para fractura (8 guías, 17 señales), cáncer (5 guías, 21 señales), infección espinal (4 guías, 14 señales), mielopatía (5 guías, 15 señales), lesión de la médula espinal (1 guía, 1 señal), disección de la arteria cervical (4 guías, 7 señales), patología intracraneal (3 guías, 3 señales), artritis inflamatoria (2 guías, 2 señales), otra enfermedad sistémica (2 guías, 6 señales) y no relacionadas con una condición específica (2 guías, 19 señales).

Muchas señales de alerta (n=77, 67,5 %) fueron informadas solo por una minoría de guías. Además, solo unas pocas señales de alerta (n=7, 6,1 %) fueron recomendadas por la mayoría de las guías.

Con respecto al nivel de evidencia de las recomendaciones, diez señales de alerta no tenían ninguna referencia para determinar su nivel de evidencia. Las señales de alerta restantes (102, 89,5 %) se basaron en un razonamiento basado en el mecanismo, que corresponde a evidencia de nivel 5.

De todas las señales de alerta identificadas, 36 (31,6 %) estaban respaldadas por revisiones sistemáticas en el campo del dolor lumbar o que no proporcionaban información directa sobre los valores diagnósticos de signos y síntomas específicos para identificar afecciones graves en pacientes con dolor cervical. Diez (8,8 %) señales de alerta carecían de una referencia. Una combinación de revisiones narrativas, series de casos y guías para pacientes con dolor lumbar respaldaron las señales de alerta restantes (n=68, 59,6 %).

Este análisis mostró que solo unas pocas señales de alerta fueron mencionadas de manera persistente en las 12 guías y muchas señales de alerta fueron informadas solo por una minoría de las mismas.

El acuerdo entre guías sobre las señales de alerta para la detección de patologías graves fue generalmente deficiente. Entre todas las señales de alerta, solo las guías canadienses para la columna cervical estaban bien referenciadas (evidencia de nivel 1) y tenían valor diagnóstico como herramienta de detección.

Existen tres razones principales para la heterogeneidad en las señales de alerta recomendadas:

1. En primer lugar, hay una falta de estudios secundarios, como revisiones sistemáticas, realizados específicamente para identificar las señales de alerta del dolor cervical. En particular, no hay evidencia contundente para la mayoría de las señales de alerta para el dolor cervical y, por lo tanto, las guías se basaron principalmente en estudios realizados en otros campos y opiniones de expertos.
2. En segundo lugar, las guías con frecuencia presentaban las mismas señales de alerta, pero ofrecían un punto de corte o una definición diferente, debido a la ausencia de una definición universalmente acordada.
3. En tercer lugar, las guías están personalizadas para alinearse con las políticas sanitarias específicas de los países donde se crean. 

Los resultados del presente estudio también destacan que ciertas afecciones médicas graves han recibido menos atención en las guías. Esta falta de conocimiento de los predictores clínicos puede reflejar el retraso en el diagnóstico de ciertas patologías, como la espondiloartritis axial. 

Varias guías han presentado la precisión diagnóstica de la guía canadiense de la columna cervical, revelando su precisión como herramienta de detección de fracturas con una sensibilidad de casi el 100 %. Esta guía es una herramienta de decisión que combina varias señales de alerta con una alta sensibilidad. En concordancia, se halló que la combinación de señales de alerta de patologías graves de la espalda baja aumentaba positivamente su precisión diagnóstica. 

En la práctica, los médicos son responsables de la detección de afecciones graves subyacentes al tratar a pacientes con dolor cervical. Parece haber una falta de consenso sobre qué señales de alerta utilizar, ya que casi todas se basan meramente en un razonamiento basado en mecanismos, y a menudo falta un informe o referencia a su precisión diagnóstica. Por estas razones, no se pueden proporcionar recomendaciones específicas sobre qué señales de alerta aplicar, excepto para el uso de la guía canadiense de la columna cervical para la detección de fracturas postraumáticas. 

La ausencia de señales de alerta claras no descarta la presencia de una afección subyacente grave. Además, debido a la rareza de muchas patologías graves, una de las dificultades en el diagnóstico diferencial y en la investigación de la precisión diagnóstica de las señales de alerta es que algunas de estas afecciones pueden estar presentes, pero no manifestarse clínicamente.

Aunque las señales de alerta siguen siendo la mejor herramienta para detectar patología cervical grave, cuando se utilizan de forma aislada suelen ser poco informativas. Sin embargo, cuando se combinan dentro de un marco de razonamiento clínico amplio para determinar el nivel de sospecha de una patología grave, pueden ayudar a los médicos a tomar la mejor decisión.

También es importante tener en cuenta que no todas las señales de alerta enmascaran enfermedades graves y que no todas las enfermedades y su estadio requieren una derivación de emergencia. Después de evaluar la presencia de señales de alerta y considerar el perfil clínico del paciente, los médicos deben usar su razonamiento clínico para sopesar cuidadosamente los riesgos y beneficios al decidir si derivar al paciente o no.

Esta revisión observó una heterogeneidad significativa en las señales de alerta recomendadas en las guías para el dolor cervical, con una falta general de consenso sobre qué señales de alerta se deben respaldar. La mayoría de las señales de alerta no estaban respaldadas por una referencia o solo estaban respaldadas por un razonamiento basado en el mecanismo. Además, faltaban pruebas de la precisión de las señales de alerta recomendadas. 

De acuerdo con las limitaciones actuales de la evidencia, no se pueden proporcionar recomendaciones específicas sobre qué señales de alerta se deben utilizar. Por lo tanto, los médicos deben utilizar las señales de alerta mencionadas en las guías con cautela e integrarlas en un proceso de razonamiento clínico sólido.

 Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol