La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de muerte. Las guías de práctica clínica recomiendan reemplazar algunas proteínas animales por proteínas vegetales en la dieta para prevenir la ECV y mejorar la salud del planeta.

La proporción óptima de estos tipos de proteínas no se ha evaluado ampliamente y no existen recomendaciones para la contribución relativa de cada una de estas fuentes; por lo tanto, evaluar las proporciones de proteína vegetal a animal ayudará a refinar las guías de salud pública. Por lo tanto, en este estudio se examinó la asociación entre los deciles de proporciones de proteína vegetal a animal con la ECV en 3 estudios de cohorte prospectivos de gran tamaño en Estados Unidos. También se examinaron los efectos conjuntos de la proporción de proteína vegetal a animal con la densidad de proteína (porcentaje de calorías totales derivadas de la proteína) para explorar las asociaciones del riesgo de ECV con una mayor ingesta de proteína.

Este análisis se realizó en base a 3 estudios de cohorte prospectivos en curso: el Estudio de salud de enfermeras (NHS), el NHSII y el Estudio de seguimiento de profesionales de la salud (HPFS). Se excluyeron los participantes que tenían cáncer, ECV, aquellos que no completaron cuestionarios de frecuencia alimentaria (FFQ) o cumplieron con los criterios de exclusión de FFQ (datos dietéticos faltantes o una ingesta energética informada de <600 o >3500 kcal/d para mujeres y <800 o >4200 kcal/d para hombres) al inicio en cada cohorte (1984 para NHS, 1991 para NHSII y 1986 para HPFS).

Permanecieron 70 918 mujeres del NHS, 89 205 mujeres del NHSII y 42 740 hombres del HPFS.

Se administró un FFQ semicuantitativo validado cada 4 años para determinar la ingesta dietética. La ECV se definió como una combinación de infarto de miocardio (IM) no fatal, enfermedad coronaria (EC) fatal y accidente cerebrovascular (ACV) fatal y no fatal. El IM no fatal fue identificado por los médicos de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud y el ACV no fatal se identificó de acuerdo con los criterios de la Encuesta Nacional de Accidentes Cerebrovasculares.

Para evaluar la calidad de la dieta se calculó el Índice de Alimentación Saludable Alternativa (AHEI) modificado de 2010, excluyendo el alcohol y los alimentos ya incluidos como parte de la proporción de proteínas vegetales a animales.

Características descriptivas. Durante 30 años de seguimiento, se documentaron 16 118 casos de ECV incidentes, incluidos 10 187 casos de EC y 6137 casos de ACV. La mediana de la relación proteína vegetal-animal aumentó de ~0,36 (1:3) a ~0,50 (1:2) durante el seguimiento. La relación promedio acumulada osciló entre ~0,15 y 1,84. La densidad calórica media de la proteína total se mantuvo constante durante el seguimiento (~17%–19%), con la proteína animal disminuyendo de ~13% a ~11% de la ingesta calórica total, y la proteína vegetal aumentando de ~5% a ~6%. Las aves de corral, la carne roja y los productos lácteos fueron consistentemente los principales contribuyentes a la proteína animal en todas las cohortes. Los granos refinados, granos integrales, papas, nueces y frijoles fueron los principales contribuyentes a la proteína vegetal.

Relación de proteína vegetal a animal y riesgo de resultados cardiovasculares. En general, una razón más alta de proteína vegetal a animal se asoció con un menor riesgo de ECV total y EC, pero no de ACV. Los hallazgos fueron generalmente similares en dirección y magnitud en las 3 cohortes. Un aumento de 1 DE en la razón (~0,18) se asoció con un menor riesgo de ECV total y EC, pero no de ACV. Los hallazgos del decil para ACV isquémicos y hemorrágicos no fueron significativos. La ECV total y la EC mostraron evidencia de relaciones lineales y no lineales con marcadas reducciones del riesgo observadas al principio en la curva dosis-respuesta seguidas de reducciones más graduales. No hubo evidencia de asociaciones lineales o no lineales para el ACV.

Análisis conjuntos. En el análisis conjunto por densidad de proteínas, las asociaciones inversas con ECV y EC fueron más fuertes cuando los índices más altos (>0,50) se combinaron con una mayor densidad proteica (mediana 20,8%). No hubo asociaciones significativas con el ACV. Además, se realizó una prueba de interacción entre los 3 grupos de densidad proteica y se observó un aumento de 1 DE en la proporción. Las asociaciones con ECV y EC fueron significativamente más fuertes entre los individuos con mayor densidad proteica.

Análisis de sensibilidad y subgrupos. En los 5 análisis de sensibilidad (proporción inicial, proporción más reciente, actualización continua después de diagnósticos de enfermedad intermedia, ajuste para diagnósticos actualizados de enfermedad intermedia y ajuste para variables dietéticas adicionales), los resultados se mantuvieron coherentes comparando los deciles de proporción más altos y más bajos agrupados. Las asociaciones fueron coherentes en la mayoría de los subgrupos y en el riesgo de resultados cardiovasculares; sin embargo, la asociación entre la proporción de proteína vegetal a animal y el riesgo de ECV fue significativamente más fuerte entre los participantes con hipercolesterolemia y fumadores ocasionales.

Análisis de sustitución. Reemplazar el 3% de energía de proteína animal con la misma cantidad de energía de proteína vegetal se asoció con un riesgo 18% y 24% menor de ECV y EC, respectivamente, sin asociación con ACV. También se evaluó el reemplazo de 1 porción/día de las 3 principales fuentes de proteína animal por fuentes de proteína vegetal. Para ECV, reemplazar aves de corral por nueces, carne roja y procesada por las 4 fuentes de proteína vegetal y lácteos por nueces se asoció con un riesgo menor. En el caso de la EC, reemplazar las aves de corral por cereales integrales y nueces, reemplazar la carne roja y procesada por las 4 fuentes de proteína vegetal y reemplazar los lácteos por nueces se asoció con menor riesgo. En el caso del ACV, reemplazar la carne roja y procesada por cereales refinados y papas, cereales integrales y nueces se asoció con un menor riesgo.

Análisis adicionales. Los resultados se mantuvieron relativamente similares al analizar las proporciones sin proteína de cereales refinados; sin embargo, los hallazgos se atenuaron, pero siguieron siendo significativos para ECV y EC, cuando se eliminó la proteína de la carne roja y procesada de las proporciones. En el análisis de los deciles de proteína total, proteína animal y densidad de proteína vegetal, una mayor densidad de proteína total se asoció con un mayor riesgo de ECV y EC, mientras que la densidad de proteína animal se asoció con un mayor riesgo de ECV. Una mayor densidad de proteína vegetal se asoció con un menor riesgo de ECV y EC, y los hallazgos de ACV tendieron a un menor riesgo. En el análisis conjunto de la densidad de proteínas vegetales y animales, solo se observaron asociaciones inversas con la ECV y la EC en la categoría de mayor densidad de proteínas vegetales (6% de energía) y en las categorías de densidad de proteínas animales media (13% de energía) y baja (10,5% de energía). En el caso del ACV, se observó una asociación inversa en las categorías de alta densidad de proteínas vegetales y densidad de proteínas animales media.

En estos 3 grandes estudios de cohorte, una mayor proporción de proteínas vegetales a animales (~0,76 en comparación con ~0,24) se asoció con un riesgo 19% menor de ECV y 27% menor de EC, pero no se asoció con cambios para el ACV. Estos hallazgos se mantuvieron constantes en varios subgrupos y análisis de sensibilidad.

Las relaciones dosis-respuesta mostraron que la reducción del riesgo se volvió más gradual con mayores proporciones de proteínas vegetales para la ECV y que la proporción óptima puede ser diferente para la EC y el ACV. Además, los análisis conjuntos sugirieron que una mayor densidad de proteínas junto con proporciones más altas de proteína vegetal también puede ser importante para la reducción del riesgo de ECV.

Los análisis de sustitución indicaron que las asociaciones inversas observadas probablemente estén impulsadas por el reemplazo de carnes rojas y procesadas, principalmente carne de ave, por varias fuentes de proteína vegetal, particularmente por nueces.

No se conocen otros estudios que examinen las proporciones de proteína vegetal a animal con el riesgo de ECV. Sin embargo, un estudio previo halló que una proporción más alta de proteína animal se asoció con una mayor circunferencia de cintura y una mayor glucemia en ayunas, lo que puede afectar el riesgo de ECV.

Otro estudio estimó que las dietas con un 25%–70% de proteína proveniente de plantas eran compatibles con un riesgo mínimo para la salud y que la adecuación de nutrientes solo se veía comprometida cuando la proteína vegetal aumentaba por encima del 80%, destacando que se necesitarían alimentos fortificados y suplementos por encima de este límite, en particular de nutrientes como calcio, ácido eicosapentaenoico, ácido docosahexaenoico, vitamina B12 y hierro, entre otros.

Al examinar las relaciones dosis-respuesta, las reducciones del riesgo de ECV comienzan a estabilizarse alrededor de ~0,5; sin embargo, para la ECV, el riesgo continúa disminuyendo en proporciones altas. Por el contrario, las reducciones del riesgo de ACV se estabilizan en ~0,5. Los análisis de proteínas vegetales han demostrado un riesgo reducido de ECV y mortalidad cardiovascular, mientras que los resultados con ACV fueron menos coherentes.

Los estudios también han demostrado que algunas fuentes de proteína animal pueden ser beneficiosas para la prevención del ACV, como el pescado. En los análisis de sustitución, reemplazar la carne roja y procesada con la mayoría de las fuentes de proteína vegetal se asoció con un menor riesgo de ACV, sin embargo, la sustitución de aves de corral y productos lácteos por proteínas vegetales no demostró una asociación significativa con el ACV.

En el análisis actual, las proteínas vegetales incluyeron cereales refinados (que oscilaron entre el 23% y el 36% de la ingesta de proteínas en los años de cohorte), que pueden afectar negativamente al riesgo de ACV en comparación con los cereales integrales, los frutos secos y las legumbres; sin embargo, los hallazgos se mantuvieron similares después de ajustar la calidad de la dieta y al eliminar los cereales refinados de la proporción.

Otras posibles explicaciones para los hallazgos discrepantes entre la ECV y el ACV pueden ser que la proteína vegetal tiene un mayor impacto en los niveles de colesterol que la presión arterial, que es un factor de riesgo mayor para ACV, y que hubo menos casos de ACV que de ECV. Además, el subtipo de ACV puede ser importante. Investigaciones previas han demostrado que la carne roja se asocia con un mayor riesgo de ACV isquémico, pero con un menor riesgo de ACV hemorrágico, mientras que se ha demostrado lo contrario en los vegetarianos (menor riesgo de ACV isquémico y mayor riesgo de ACV hemorrágico). En este estudio, ni los hallazgos de ACV isquémico ni de ACV hemorrágico fueron significativos. Se necesitan más investigaciones para explorar el papel de diferentes fuentes de proteínas y su proporción óptima.

También se observó que proporciones más altas (>0,50) combinadas con una mayor densidad proteica (20,8%) presentaron los mayores beneficios cardiovasculares, lo que destaca que se debe consumir más proteína al aumentar la ingesta de proteína vegetal. Estos datos coinciden con estudios previos que demostraron que las dietas centradas en fuentes vegetales de proteína y grasa (sin fuentes animales) y bajas en carbohidratos se asocian con menor riesgo de mortalidad.

Existen varios mecanismos en los que una mayor proporción de proteínas vegetales a animales en la dieta puede estar asociada con un menor riesgo de ECV. Las fuentes de proteínas vegetales, como paquete de proteínas, son más bajas en grasas saturadas y más altas en grasas insaturadas, carbohidratos y fibra que la proteína animal, todo lo cual puede proporcionar beneficios cardiovasculares.

Otros factores pueden incluir los perfiles de aminoácidos de las proteínas vegetales y animales. Otros posibles mecanismos incluyen una menor producción de hierro hemo y N-óxido de trimetilamina y un mayor contenido bioactivo y de polifenoles de la proteína vegetal.

Los análisis metabolómicos de dietas ricas en proteínas animales y vegetales también han sugerido varias de estas vías como mediadores plausibles en las asociaciones entre un menor riesgo de ECV con una mayor ingesta de proteínas vegetales, incluidos los BCAA, el N-óxido de trimetilamina, las acilcarnitinas y la glicina, entre otros.

Por último, la relación entre una mayor proporción de proteínas vegetales a animales y el riesgo de ECV también puede estar mediada por los niveles de colesterol, la presión arterial y la incidencia de diabetes. En los análisis de subgrupos, el menor riesgo de ECV con una mayor proporción de proteínas vegetales a animales fue más fuerte en aquellos con hipercolesterolemia, lo que destaca aún más que una mayor ingesta de proteínas vegetales es importante para mejorar los perfiles de lipoproteínas.

Este estudio aporta evidencia adicional para apoyar la sustitución de fuentes de proteína animal, en particular carne roja y procesada, por fuentes de proteína vegetal en la dieta para reducir el riesgo de ECV, principalmente EC.

No se pudo determinar la proporción óptima para la reducción del riesgo de ECV.

Sin embargo, el riesgo tanto de ECV como de ACV comenzó a estabilizarse o potencialmente a aumentar en ~0,5, lo que enfatiza que una proporción de al menos 1:2 puede brindar beneficios cardiovasculares en comparación con proporciones de más proteína animal, aunque esta proporción puede ser mucho mayor para la prevención de EC (de 0,76 o superior).

Otra implicación está relacionada con las fuentes de proteína vegetal. A pesar de que reemplazar la carne roja y las aves de corral con fuentes vegetales menos saludables mostró un menor riesgo de ECV, la proteína animal, en particular la carne roja y procesada, debe reemplazarse de manera óptima con legumbres y frutos secos como se recomienda en las guías de práctica clínica y dietética.

Deben tenerse en cuenta las diferencias en energía, densidad proteica y perfil de nutrientes (incluidos los posibles nutrientes deficientes) al reemplazar fuentes de proteína animal por vegetales. Existe la necesidad de centrarse en alimentos de mayor calidad (legumbres y frutos secos, en lugar de cereales refinados), ya que la calidad de los nutrientes y las proteínas mejoraría con estas fuentes. También pueden ser necesarios alimentos fortificados y suplementos, en particular cuando la ingesta de proteína vegetal es >80%, o si las personas no están satisfaciendo sus necesidades calóricas.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa