Latinoamérica está envejeciendo. Con el aumento de la expectativa de vida, es probable que aparezcan más casos de demencia asociada a la edad. Por lo cual, enfatizar en la prevención y promulgar cambios en el estilo de vida puede ser una medida de bajo costo.
Según confirmó el doctor Ismael Calandri, neurólogo cognitivo y coordinador del programa de Demencias de FLENI, se estima que para 2050 un tercio de los casos de demencia podrían provenir de América Latina. Sin embargo, el impacto de ciertas intervenciones para mitigar casos aún no están medidas en sus países. Por ello surgió la iniciativa LatAm Fingers, de la que FLENI participa en representación de Argentina, junto a otros 13 países latinoamericanos, precisamente Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, México, Paraguay, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Uruguay.
LatAm Fingers se basa en un estudio conducido previamente en Finlandia llamado FINGER (The Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability), que había demostrado que con cambios en el estilo de vida (llevar una dieta saludable, ejercicio físico regular, ejercicios cognitivos) y el control de los factores de riesgo cardiovasculares se puede prevenir este deterioro y hasta mejorar significativamente el rendimiento en los pacientes en quienes ya ocurrió.
El objetivo de esta nueva intervención es medir el panorama y contar en el futuro con una herramienta, a disposición de cualquier persona dispuesta a introducir mejores hábitos en su vida, para prevenir la demencia. LaTAm Fingers forma parte de la iniciativa World Wide Fingers, que busca replicar este estudio finlandés en distintas partes del mundo, adaptándolo a las realidades culturales, sociales y económicas de cada país. En diálogo con IntraMed, el doctor Calandri cuenta los detalles y analiza su potencial impacto.
| ¿De qué se trata la iniciativa FINGERS Global? |
En un principio, FINGERS fue un ensayo clínico en Finlandia con base comunitaria, en donde sujetos sanos en riesgo de demencia fueron incluidos en una “intervención multidominio del estilo de vida”, que proponía actividad física cuatro veces por semana, estimulación y actividades cognitivas, la llamada Dieta Mind (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay), que es muy cercana a la dieta mediterránea, y control médico de los factores de riesgo cardiovasculares.
Después de dos años, el estudio mostró que quienes habían seguido la intervención, estaban cognitivamente algo mejor que los sujetos que no lo hicieron. Estos resultados son muy alentadores, ya que significan un paso importante para prevenir la demencia, con medidas de bajo costo como son los cambios del estilo de vida.
Más tarde surgió la necesidad de demostrar si estos cambios son algo que puede replicarse en el resto del mundo. ¿Por qué? Porque la población finlandesa es muy particular: es muy homogénea en términos de su genética y las intervenciones interaccionan mucho con el estilo de vida previo, ya que consumen pescado y realizar actividad física cuatro veces por semana no les es un cambio tan grande, pues van a trabajar en bicicleta. En cambio, esas modificaciones sí son grandes para un latino. Entonces, surgió la necesidad de demostrar que estas propuestas pueden ser útiles a nivel global y se creó la iniciativa World Wide Fingers, para que haya trials de este tipo en todo el mundo.
| ¿Cómo se adaptó el estudio a Latinoamérica? |
Adaptamos el World Wide Fingers a 12 países de Latinoamérica y creamos el LATAM Fingers. Y si bien FLENI dio el puntapié inicial, algo interesante de este trial es que a diferencia de muchos otros ensayos clínicos, en los que hay un comité científico que decide y aplica el protocolo en todas partes, nos propusimos que todos los centros de Latinoamérica construyéramos juntos este ensayo, para tener feedback sobre el impacto cultural. Por ejemplo, uno de los desafíos fue la dieta MIND (símil a la mediterránea): si pedíamos en Bolivia incorporar pescado tres veces por semana era solicitar un esfuerzo económico que no todos podían afrontar. O bien sumar frutos rojos o frutos secos, no siempre disponibles. Pero sí tenemos un montón de valor en frutas locales, como la palta o como el nopal en México, que tienen un alto valor nutricional, muy parecido a la dieta mediterránea, pero que no están por cuestiones geográficas.
En definitiva, nos juntamos 12 países a diseñar este trial y cada uno lo aplica en su centro, pero integrados. A la vez, haremos una puesta en común con los datos de todo el mundo y nos aseguraremos que los procedimientos del ensayo se cumplan.
| Con relación a los tiempos, ¿cuándo estiman que tendrán los resultados desde el FLENI y cuándo estará la integración con el estudio a nivel mundial? |
Más allá de la hipótesis inicial, para la cuales esperamos tener resultados para fines de 2026, este estudio tiene un valor enorme en otras cuestiones y ya genera datos desde que arrancó. Para empezar, es la primera base de datos de pacientes de Latinoamérica en riesgo de demencia con un seguimiento formal, estudios de imágenes, cognitivos y con biomarcadores. Y no son pocos, son 1.400 sujetos.
Y si bien falta contestar la pregunta de nuestra hipótesis, sí hemos podido responder otras. Entre ellas, la de cómo es la distribución de los factores de riesgo en nuestros países y qué dinámica tienen, con medidas como el volumen cerebral. A su vez, desde 2018 tenemos papers de Fingers que muestran cómo se puede hacer una dieta mediterránea con productos de Latinoamérica. Entonces, estamos produciendo resultados desde hace tiempo y vamos a seguir generándolos mucho después de que termine la iniciativa.
Y en materia de integración, estamos trabajando desde el inicio. El resultado global no va a ser “único”, porque los enfoques de las poblaciones son muy distintos. Hay un Fingers en África, otro en China, pero no todos buscan exactamente lo mismo. En Argentina, hicimos un esfuerzo enorme para que el trial sea muy parecido al de Estados Unidos (el Pointer) para, hacia el final, construir un ensayo clínico de América toda.
| ¿Qué características tiene el perfil de los participantes seleccionados para Argentina y América Latina? |
Los criterios de inclusión constan en que sean “sujetos en riesgo de deterioro cognitivo”, en concreto adultos mayores de 65 años, con queja cognitiva, es decir, que ellos perciban que su memoria no está igual y con un rendimiento subóptimo en su cognición global. Eso quiere decir que no está alterado, porque eso ya sería deterioro cognitivo, pero que no esté por arriba de la media de su población. Y la última característica es tener un score de factores de riesgo elevado, como hipertensión, sedentarismo o colesterol elevado.
| ¿Qué intervenciones ya han demostrado un efecto positivo en la prevención del deterioro cognitivo? |
Los factores de riesgo de demencia son un problema enorme, algo que pudo vislumbrarse a través de dos modalidades de estudios. En primer lugar, los estudios observacionales, en donde básicamente vemos que cierto factor de riesgo es más frecuente en sujetos que desarrollan demencia. En segundo lugar están los estudios de intervención, donde removemos un factor de riesgo y esperamos que los pacientes mejoren o que un número menor de sujetos desarrollen demencia. Por lo general, se considera que estos últimos ensayos tienen más evidencia, porque los estudios observacionales tienen algunos problemas, sobre todo de dos sesgos: uno que se llama sesgo de causalidad reversa, que alude a que por más que dos cosas se den juntas, no necesariamente quiere decir que una sea causa de la otra, sino que al revés. Eso nos pasa, por ejemplo, con la depresión, que es un factor de riesgo para deterioro cognitivo, pero también es el primer síntoma de que ya está presente; no sabemos si es la causa o la consecuencia. Y el otro es el sesgo de confusión, en donde dos manifestaciones que se dan juntas pueden ser causa de una tercera que no medimos.
Por eso, los ensayos clínicos son más importantes. Pero estudios que hayan demostrado el beneficio de cambios en el estilo de vida solo existe el Fingers, mientras observacionales tenemos muchos. A veces, nos tenemos que quedar con los observacionales, porque, por ejemplo, uno de los factores de riesgo de desarrollo de demencia es la contaminación ambiental y es muy difícil hacer un trial donde la removamos.
Si bien pueden estar sesgados, desde los estudios observacionales hay mucha evidencia y recopilaron los siguientes factores de riesgo modificables para demencia: colesterol elevado (en la mediana edad), educación (inferior a la secundaria), hipertensión, sedentarismo, obesidad, hipoacusia y déficit visual no corregidos, depresión, aislamiento social y, como dijimos, contaminación ambiental. Si nosotros corrigiéramos esos factores, podríamos evitar el 40% de los casos.
Desde FLENI hemos escrito un paper que analizaba el impacto de esos factores de riesgo en nuestra población Latinoamericana. En el caso de Argentina, si hiciéramos estos cambios, evitaríamos cerca del 60% de los casos de demencia, lo cual es muchísimo. Y todo con medidas sencillas y económicas. No tenemos grandes estudios mecanísticos que lo demuestren, pero lo sabemos y vale la pena controlarlos.
| ¿Cómo está posicionada Latinoamérica en materia de demencia? |
Estamos posicionados en un escenario de ignorancia. ¿Por qué? Porque no tenemos estudios de prevalencia serios en muchos de los países donde midamos eso. Mucha de la información que tenemos es a través de los factores de riesgo, para los cuales sí hay estudios. Y en base a ellos, el panorama de Latinoamérica presenta, en resumen, dos o tres situaciones. La primera es que Latinoamérica está envejeciendo, un fenómeno que le sucedió antes al primer mundo. Tenemos más gente grande y el principal factor de riesgo de la demencia es la edad, por lo que tendremos más casos por el envejecimiento de la población.
Pero también nuestras poblaciones vienen empeorando en los que se llaman factores de riesgo metabólicos, como sedentarismo, hipertensión y obesidad.
Y no venimos mejorando en educación como veníamos haciéndolo, estamos estancados. Por lo tanto, tenemos una suma de fuerzas en contra. De hecho, se prevé que para 2050 un tercio de los casos de demencia del mundo provengan de nuestra región.
| ¿Qué consejo le daría a los médicos de atención primaria si detecta un paciente en riesgo de deterioro cognitivo o con señales de él? |
Yo creo que dos mecanismos. Aunque no lo hemos medido aún, no hay dudas de que los cambios de estilo de vida tienen un efecto beneficioso al inicio y deberían sostenerse en el tiempo. También el control de los factores de riesgo cardiovascular es fundamental, porque sabemos que incluso la progresión de la demencia es menor si actuamos sobre ellos. Pero esto no es exclusivo de los pacientes en riesgo, sino para todos, porque esta propuesta además soluciona otros problemas. Y, en primera atención, lo primero que se hace es la identificación de banderas rojas para el diagnóstico de deterioro cognitivo y derivación del especialista.
| ¿Qué mensaje final quisiera dejar a nuestros lectores? |
Tenemos en Argentina una agenda pendiente: la demencia. Necesitamos políticas a largo plazo, pero sobre todo necesitamos medir en qué estamos. Creo que los gobiernos no la priorizan porque desde el lado médico tampoco expresamos que este tema sea una demanda en la sociedad. Y si no empezamos por medir su impacto, no podemos dimensionar la magnitud de ninguna de las intervenciones ni pensar en un plan coordinado.
*Dr. Ismael Calandri. Neurólogo cognitivo, también dedicado al diseño experimental. Coordinador del Programa de Demencias de FLENI.