El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 5° Edición, Revisión del Texto (DSM-5-TR) describe tres trastornos de la conducta alimentaria (TCA) comunes y bien caracterizados (anorexia nerviosa [AN], bulimia nerviosa [BN] y trastorno por atracón [TA]). El trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID por sus siglas en inglés) está menos caracterizado.
Los TCA se presentan en todo el mundo. Son más frecuentes en mujeres que en hombres, con una proporción de 12:1 para la anorexia nerviosa, 5,8:1 para la bulimia nerviosa y 3:1 para el trastorno por atracón.
Los TCA tienen factores de riesgo tanto genéticos como ambientales. Estudios a gran escala indican una susceptibilidad genética, con tasas de heredabilidad de 0,38 a 0,74 para la AN, de 0,55 a 0,62 para la BN y de 0,39 a 0,45 para el TA.
Los criterios diagnósticos para los TCA del DSM-5-TR y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 11.ª Revisión, son similares. La característica definitoria es una alteración sustancial de la conducta alimentaria o relacionada con la misma, con diversas alteraciones del comportamiento asociadas a cada trastorno.
Los factores de riesgo para desarrollar un TCA incluyen antecedentes familiares de trastorno alimentario y maltrato infantil, como abuso emocional, físico o sexual, aunque muchas personas no reportan ninguno de estos factores. La participación en actividades que enfatizan la figura o el peso corporal (ej., gimnasia, ballet, modelaje) se ha asociado con el desarrollo de AN y BN. Los grupos de minorías sexuales y de género tienen una mayor prevalencia de diagnósticos de trastornos alimentarios a lo largo de la vida.
Los pacientes pueden experimentar una transición entre diferentes trastornos alimentarios a lo largo del tiempo. Además, estos trastornos suelen coexistir con otros trastornos psiquiátricos, como trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos por consumo de sustancias. Entre las personas con TCA, la depresión mayor y el trastorno de ansiedad son las comorbilidades psiquiátricas más comunes. Por lo tanto, se recomienda una evaluación integral para trastornos psiquiátricos y por consumo de sustancias para personas con TCA.
La AN se caracteriza por una ingesta calórica restringida que resulta en un bajo peso corporal (índice de masa corporal [IMC] <18,5 en adultos). Las personas con AN suelen tener reglas rígidas sobre la ingesta de alimentos y pueden realizar ejercicio excesivo, incluso ante enfermedad o lesión, suelen estar preocupados por su peso y figura corporal y no reconocen los riesgos para la salud potencialmente graves.
Aunque algunos restringen exclusivamente la ingesta de alimentos (subtipo restrictivo), otros también presentan atracones y purgas (subtipo atracones/purgas). La AN prolongada puede provocar una disminución de la densidad mineral ósea, lo que puede provocar osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas.
Las personas con AN pueden desarrollar trastornos cognitivos, anemia, leucopenia, hiponatremia e hipokalemia; y, si presentan un peso muy bajo, hipofosfatemia e hipomagnesemia. Los trastornos endocrinos incluyen el síndrome eutiroideo enfermo y la amenorrea hipotalámica, resultantes de niveles marcadamente reducidos de hormona luteinizante, hormona folículo estimulante y estradiol. También pueden desarrollar bradicardia y prolongación del intervalo QT.
El término "anorexia nerviosa atípica" se introdujo en el DSM-5 en 2013 para describir a las personas que pierden cantidades considerables de peso y desarrollan muchas de las características psicológicas, conductuales y fisiológicas de la AN, pero cuyo peso se mantiene dentro del rango normal o de sobrepeso. Datos recientes sugieren que la prevalencia a lo largo de la vida de la AN atípica (2,9 %) podría ser similar a la de la AN típica (3,1 %).
Se caracteriza por el consumo frecuente de cantidades excesivas de alimentos, con una sensación de pérdida de control (atracones), seguida de conductas compensatorias inadecuadas para evitar el aumento de peso, como el vómito autoinducido, el uso excesivo de diuréticos, laxantes o medicamentos para bajar de peso; y ejercicio excesivo. Los criterios diagnósticos incluyen atracones y purgas que ocurren al menos una vez por semana durante más de 3 meses.
Las personas con BN suelen tener un peso corporal normal o superior al normal. Además de los atracones y las purgas compensatorias, pueden presentar otras conductas impulsivas, como autolesiones no suicidas y consumo de sustancias.
Las complicaciones físicas de la BN son causadas principalmente por las purgas. Los vómitos frecuentes exponen los dientes al ácido gástrico, lo que puede provocar pérdida de esmalte y erosión dental. La hiperplasia de la glándula parótida también es común. La deshidratación crónica por purgas puede provocar niveles elevados de aldosterona, lo que causa retención de líquidos, y puede aparecer edema periférico con el cese brusco de las purgas. El vómito autoinducido y el abuso de laxantes y diuréticos se asocian con alteraciones de líquidos y electrolitos, como hiponatremia, hipokalemia y desequilibrio ácido-base. Las complicaciones raras pero graves de la BN incluyen desgarros esofágicos de Mallory-Weiss por vómitos intensos.
Las personas con TA presentan episodios frecuentes de sobrealimentación, similares a los de la BN. Sin embargo, no presentan conductas inapropiadas para evitar el aumento de peso, como las purgas o el ejercicio excesivo.
Para cumplir con los criterios del DSM-5-TR, estas personas deben experimentar atracones al menos una vez por semana durante 3 meses o más y presentar al menos 3 indicadores de pérdida de control al comer en exceso, como comer hasta sentirse incómodamente saciado, comer más rápido de lo normal y comer solo por vergüenza de su comportamiento alimentario.
El TA se asocia con sobrepeso, obesidad y sus respectivas complicaciones, como la diabetes tipo 2. El TA también se asocia con inseguridad alimentaria, que puede llevar a las personas a consumir alimentos procesados, ricos en calorías y económicos que pueden estar asociados con los atracones.
El ARFID implica una alimentación restrictiva no relacionada con preocupaciones sobre la imagen corporal. Estas personas evitan alimentos específicos según su color o textura, restringen la ingesta después de una experiencia adversa, como atragantamiento o vómitos, o presentan una disminución del interés por comer que puede llevar a pérdida de peso considerable.
El trastorno se desarrolla con mayor frecuencia en jóvenes con trastornos del desarrollo neurológico, incluyendo el trastorno del espectro autista y ciertos trastornos psiquiátricos como la ansiedad. Suele desarrollarse durante la primera infancia, cuando los patrones de alimentación selectivos e inusuales son comunes y pueden considerarse normativos. Este trastorno puede estar asociado con deficiencias nutricionales, crecimiento deficiente, retraso de la pubertad, amenorrea, deficiencia de vitaminas y minerales, debilitamiento óseo y muscular, y deterioro psicosocial.
La evaluación inicial de un paciente con un posible TCA debe descartar diagnósticos médicos alternativos, como hipertiroidismo, hipotiroidismo o afecciones gastrointestinales como la enfermedad de Crohn. La identificación temprana de los TCA se asocia con mejores resultados clínicos.
Se recomienda que los profesionales clínicos pregunten sobre síntomas y antecedentes de trastornos de la alimentación, especialmente en pacientes cuyo peso esté por debajo o por encima del rango normal esperado. Si se sospecha un diagnóstico de TCA, especialmente en asociación con trastornos psiquiátricos coexistentes como ansiedad y depresión, se debe considerar seriamente la derivación para una evaluación psiquiátrica integral.
Aunque las personas con TCA suelen tener una exploración física normal, quienes padecen AN pueden presentar hipotensión, bradicardia e hipotermia, y a veces vello corporal fino (lanugo) en cara, cuello y brazos. Las personas que se autoinducen el vómito pueden desarrollar erosiones en la superficie lingual de los dientes frontales.
Las guías de práctica médica recomiendan que la exploración física de los pacientes con sospecha de TCA incluya la medición de los signos vitales ortostáticos en aquellos con mareos, bradicardia o hipotensión. Además, se debe realizar un electrocardiograma y pruebas de laboratorio que incluyan hemograma completo; niveles séricos de glucosa, potasio, sodio, calcio, magnesio, fósforo, albúmina y prealbúmina; y pruebas de función renal, hepática y tiroidea.
Se deben evaluar las hormonas reproductivas (hormona luteinizante, hormona folículo estimulante y estradiol) en mujeres que experimentan oligomenorrea o amenorrea. Debe medirse la densidad mineral ósea con absorciometría de rayos X de energía dual en mujeres con amenorrea por ≥ 6 meses.
El tratamiento de los TCA debe implicar una alianza terapéutica empática entre el médico y el paciente. Los objetivos son la normalización de las conductas alimentarias, la mejora de las creencias distorsionadas sobre la figura corporal, el peso y la alimentación, y la recuperación del peso, si está indicado.
Se utilizan tratamientos psicológicos y farmacológicos para los TCA. La selección del entorno de tratamiento se basa en la gravedad de los síntomas del paciente, sus constantes vitales, los resultados de las evaluaciones de laboratorio, la edad, el diagnóstico de TCA, la tendencia suicida, el historial de respuesta a tratamientos previos, los costos y la disponibilidad.
Si los pacientes se encuentran clínicamente estables y se están cumpliendo los objetivos de conducta alimentaria, se debe seleccionar el entorno de tratamiento menos restrictivo que se ajuste a las preferencias del paciente, con inclusión de un equipo clínico multidisciplinario.
- Anorexia nerviosa
La recuperación del peso, la mejora médica y nutricional, y la atención psicológica son los tratamientos de primera línea para la AN. En adultos, se deben considerar el peso previo a la enfermedad y el logro de un peso asociado con una función fisiológica normal, con un IMC objetivo de 18,5 a 24,9. En adolescentes, las curvas de crecimiento individuales ayudan a estimar un rango de IMC saludable según edad.
Para adolescentes y adultos se incluyen objetivos nutricionales iniciales de aproximadamente 1500 a 2000 kcal/día, con aumentos graduales hasta una ingesta de 3000 a 4000 kcal/día hasta alcanzar el peso objetivo; posteriormente, se reduce para apoyar el mantenimiento de un peso saludable. En personas con ingesta calórica oral insuficiente para lograr un aumento de peso, se puede considerar la alimentación por sonda nasogástrica. Se desaconseja el uso de nutrición parenteral.
Las tasas de aumento de peso tempranas y más rápidas se asocian con mejores resultados. El síndrome de realimentación (cambios en líquidos y electrolitos con la realimentación rápida en un contexto de inanición) es poco frecuente. La mayoría de los efectos de la inanición, como los trastornos electrolíticos, nutricionales y cognitivos, mejoran con el aumento de peso, pero la densidad ósea puede no recuperarse.
La mayoría de los pacientes con AN tratados en programas hospitalarios y ambulatorios logran una recuperación completa del peso; sin embargo, las tasas de recaída son altas.
Para pacientes con AN, las guías de práctica clínica recomiendan psicoterapia centrada en el trastorno alimentario con objetivos terapéuticos individualizados que incluyen la normalización de la alimentación y la eliminación de conductas inadecuadas de control de peso (ejemplo, purgas y ejercicio excesivo), la recuperación del peso y el tratamiento de los síntomas psicológicos asociados. Para niños y adolescentes con AN, se recomienda el tratamiento familiar. Si no hay mejoras con el tratamiento familiar o no tienen acceso a él, se deben considerar otras opciones, como la TCC.
Actualmente, no existen medicamentos recomendados por las guías para la AN. En comparación con placebo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos no promueven el aumento de peso ni mejoran los síntomas psicológicos.
Sin embargo, el tratamiento con ISRS puede considerarse para personas con AN y depresión persistente, ansiedad o trastorno obsesivo-compulsivo. La olanzapina, un antipsicótico estimulante del apetito, puede ser útil en pacientes seleccionados para promover el aumento de peso, pero no constituye un tratamiento único suficiente. El uso de terapia hormonal sustitutiva en pacientes con AN no mejora la densidad mineral ósea y enmascara la amenorrea.
- Bulimia nerviosa y trastorno por atracón
Las complicaciones médicas son menos frecuentes en estos trastornos que en la AN; no obstante, las personas con BN deben ser evaluadas para detectar complicaciones asociadas con conductas purgativas.
Las terapias centradas en la conducta, en particular la terapia cognitivo-conductual (TCC), que abordan creencias sobre la forma y el peso corporal y los trastornos de la conducta alimentaria, han demostrado ser útiles, especialmente para reducir los atracones en personas con BN o TA.
La TCC es el tratamiento de primera línea para la BN y es superior a otras intervenciones, incluida la psicoterapia de apoyo. La TCC administrada por un terapeuta y las versiones de autoayuda de la TCC pueden ser eficaces para las personas con TA. La psicoterapia interpersonal, centrada en la comprensión de las conductas asociadas a la enfermedad, también puede ser eficaz para reducir los episodios de atracones.
Los antidepresivos son más eficaces que el placebo para reducir la frecuencia de los atracones y los episodios de purga en pacientes con BN. La fluoxetina es actualmente el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la BN, y el efecto terapéutico se produce dentro de las 3 semanas posteriores al inicio del tratamiento. Los antidepresivos (fluoxetina, desipramina) pueden ser eficaces para las personas con BN incluso en ausencia de depresión mayor y para las personas que no han mejorado con psicoterapia. La guía de la Asociación Americana de Psiquiatría recomienda continuar con la medicación ISRS en pacientes con BN que responden al tratamiento durante al menos 9 meses.
El estimulante lisdexanfetamina, se asocia con reducciones en los episodios de atracones. Dos ECA informaron una reducción en la frecuencia de los atracones y en la psicopatología relacionada con el peso y los trastornos alimentarios con topiramato en comparación con placebo.
En los pacientes con AN, las tasas de recaída son altas después de los tratamientos de recuperación de peso (aproximadamente el 50 % durante el año siguiente). La mayoría de los estudios sobre TCA incluyen datos de resultados a corto plazo (6 a 12 meses), lo que dificulta la predicción precisa del pronóstico a largo plazo.
Los estudios longitudinales de muestras clínicas y comunitarias sugieren que la recuperación a menudo ocurre solo después de períodos prolongados. Un metanálisis reciente de 415 estudios de cohorte y clínicos con 88 372 personas con TCA (seguimiento medio: 38,3 meses) informó una tasa de recuperación combinada (46 %) en todos los trastornos, que aumentó con la duración del seguimiento.
Las personas con TCA presentan una tasa de mortalidad más alta que el grupo control. Un metanálisis de 36 estudios y 17 272 participantes informó una tasa de 5,1 muertes por cada 1000 personas-año por AN; 3,3 muertes por cada 1000 personas-año para la categoría «trastorno de la alimentación no especificado», que incluye el TA; y 1,7 muertes por cada 1000 personas-año por BN.
La AN tiene una de las tasas de mortalidad más altas de todos los trastornos psiquiátricos, y el 25 % de las muertes se deben a suicidio.
A nivel mundial, los TCA afectan entre el 2 % y el 5 % de las personas a lo largo de su vida y son más comunes en mujeres. Además de los cambios de peso, los TCA pueden causar anomalías electrolíticas, bradicardia, alteraciones en las hormonas reproductivas y disminución de la densidad ósea, y se asocian con un mayor riesgo de depresión, ansiedad e intentos de suicidio. Los tratamientos de primera línea para los trastornos de la conducta alimentaria incluyen apoyo nutricional, psicoterapia y farmacoterapia.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol