Introducción |
Los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) tienen un mayor riesgo de eventos tromboembólicos. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico es 2 a 3 veces mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que en aquellos sin IC, y los pacientes con accidente cerebrovascular e IC tienen tasas de mortalidad más altas, déficits neurológicos más graves y estancias hospitalarias más prolongadas que aquellos sin IC.
La fisiopatología subyacente es compleja y multifactorial, e incluye comorbilidades protrombóticas (fibrilación auricular, enfermedad vascular, diabetes, hipertensión, etc.) y mecanismos directos (estasis sanguínea intracardíaca directamente relacionada con disfunción sistólica auricular y ventricular, anomalías de la pared endocárdica, activación directa de las vías relacionadas con la trombina y anomalías reológicas secundarias a la activación neurohormonal crónica).
Métodos |
El objetivo principal fue evaluar la incidencia, las características, los predictores clínicos, los tratamientos modificadores y el impacto pronóstico de los eventos de ictus en pacientes con IC-FEr incluidos en ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre IC-FEr.
El objetivo secundario fue evaluar la frecuencia de notificación de ictus.
Se consideraron estudios que incluían exclusivamente a pacientes adultos (≥18 años) con IC-FEr.
La incidencia de ictus isquémico fue el resultado principal. Las variables preespecificadas que se evaluaron como posibles predictores de ictus incidente fueron: datos demográficos, índice de masa corporal (IMC), antecedentes de fibrilación auricular, ictus previo, miocardiopatía isquémica, diabetes, hipertensión, enfermedad vascular, infarto de miocardio (IM) previo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), clase funcional de la NYHA, desfibrilador automático implantable (DAI), presión arterial sistólica, tratamientos para la IC y anticoagulación. Se evaluó la asociación entre ictus incidente y mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular, hospitalización por IC y síndromes coronarios agudos (SCA).
Resultados |
En total, se incluyeron 30 estudios con 61 grupos y 75327 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 2 años.
A nivel de grupo de estudio, la mediana del número de pacientes fue de 1015 por estudio, la prevalencia del sexo masculino fue del 77 % y la mediana de edad fue de 64 años. La miocardiopatía isquémica fue prevalente, la mediana de la FEVI fue del 28 % y la mediana de la clase funcional de la NYHA fue de 3. La fibrilación auricular fue frecuente (mediana: 27 %) y se reportaron antecedentes de ictus previo en el 8 %. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRAA) (mediana: 91 %) y los betabloqueantes (mediana: 81 %) estuvieron altamente representados, y el 27 % recibía algún tratamiento anticoagulante.
La incidencia anualizada combinada de accidente cerebrovascular fue del 1,1 %, con alta heterogeneidad entre los estudios. En los análisis de sensibilidad realizados por la definición de ictus, la incidencia anualizada de ictus se mantuvo similar en los estudios que informaron ictus isquémico, con una heterogeneidad reducida, aunque aún moderada. La incidencia anualizada de ictus hemorrágico fue baja.
En el análisis de metarregresión, una clase funcional de la NYHA más alta, una presión arterial sistólica más baja, la diabetes y el uso de diuréticos se asociaron con la incidencia de ictus. La fibrilación auricular, la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP), la miocardiopatía isquémica, el infarto de miocardio previo, la FEVI y la hipertensión se asociaron con la incidencia de ictus, aunque perdieron significancia tras la corrección.
El sexo, la edad, el IMC, el DAI, el historial de tabaquismo y el ictus previo no se asociaron con la incidencia de ictus.
Entre las categorías de tratamiento evaluadas (betabloqueantes, iSRAA, ARM, iSGLT2, diuréticos, inotrópicos orales, agentes para el control del ritmo, fármacos antitrombóticos, CDI y TMVR), solo los betabloqueantes, los iSRAA, los antagonistas de receptor de mineralocorticoides (ARM) y el reemplazo de válvula mitral transcatéter (RVMT) contaban con al menos dos ECA comparando el tratamiento activo con placebo/EdC para el desenlace de ictus incidente y, por lo tanto, se sometieron a un metanálisis. No se observó asociación entre ninguna categoría de tratamiento y la incidencia de ictus.
El ictus se notificó como un efecto adverso severo (EAS) en 12 (38,7 %) de los estudios incluidos. Las definiciones de ictus como EAS fueron heterogéneas. La incidencia anualizada de ictus, como EAS o como resultado, fue inconsistente en el 50 % de los estudios que informaron ambas métricas.
Discusión |
Entre los ECA sobre IC-FEr elegibles, los eventos de ictus se reportaron en una gran minoría (16 %); en los estudios que informaron el ictus como resultado, las definiciones de ictus a menudo no estaban disponibles, eran heterogéneas y la referencia a los mecanismos subyacentes (isquémico primario vs. tromboembólico) nunca estuvo disponible.
En las cohortes seleccionadas de ECA, el ictus se presentó anualmente en el 1,1 %; esta tasa de eventos sigue siendo significativa desde el punto de vista clínico. Varias características de la gravedad de la IC-FEr se asociaron con la incidencia de ictus, lo que sugiere indirectamente un vínculo específico de la IC y señala el posible papel de los eventos cardioembólicos como causa prevalente de ictus en la IC-Fer.
No existe asociación con el tratamiento principal actual para la IC-FEr, incluidos los fármacos inhibidores neurohormonales y el RVMT, y la incidencia de ictus, lo que pone de relieve una necesidad clínica insatisfecha y la necesidad de mayor investigación especializada en esta área.
La incidencia anualizada de ictus es del 0,13 % en la población europea contemporánea general, del 0,29 % en pacientes con hipertensión controlada, del 0,71 % en aquellos con hipertensión no controlada, y del 1,3 % al 1,4 % en personas con diabetes mayores de 65 años. En cuanto a las cohortes con IC-FEr, los datos observados en este estudio son algo inferiores (aunque bastante consistentes) a las cifras reportadas en la práctica clínica real.
El análisis de metarregresión identificó una mayor puntuación de la clase funcional en la NYHA, la presión arterial sistólica baja, la diabetes y el uso de diuréticos como los moduladores basales más potentes de la incidencia de ictus. Estos resultados están respaldados y reforzados por evidencia previa que identifica la clase funcional de la NYHA y la diabetes como fuertes correlaciones con el riesgo de ictus. En el análisis de los autores, otros moduladores establecidos del riesgo de ictus, como la fibrilación auricular y el péptido natriurético tipo pro-B N-terminal (NT-proBNP), se asociaron con la evolución del ictus, aunque perdieron significación estadística tras la corrección. No se observó ninguna asociación entre los antecedentes de ictus y la incidencia de ictus.
Actualmente, no existe evidencia que respalde ninguna estrategia preventiva eficaz en este contexto. La anticoagulación oral en pacientes con IC-FEr y ritmo sinusal no tuvo impacto en la mortalidad, y la reducción del ictus se vio contrarrestada en gran medida por el aumento de las hemorragias.
En este metanálisis no se encontró asociación entre los fármacos inhibidores neurohormonales y la incidencia de ictus, lo que sugiere que los efectos favorables modificadores de la enfermedad en la historia natural de la IC-FEr no se traducen en una reducción clínicamente significativa del riesgo de cardioembolia a nivel poblacional.
Conclusiones |
A pesar de la frecuente infrainformación sobre los resultados del ictus en los ECA sobre IC-FEr, su incidencia no es despreciable. El ictus se asocia con características y resultados específicos de la IC-FEr, mientras que los tratamientos actuales para la IC-FEr no parecen afectar su incidencia.
Es necesario un informe más exhaustivo sobre los resultados del ictus en los ECA sobre IC-FEr, así como una investigación específica sobre estrategias preventivas y tratamientos eficaces para abordar esta preocupante comorbilidad.
Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa