Introducción
La cardiopatía isquémica se inicia con la acción de múltiples factores de riesgo sobre el endotelio, y progresa a la formación de células espumosas subintimales, ateroma y enfermedad coronaria difusa. Los autores revisaron 3 aspectos fundamentales sobre la estrategia para la cardiopatía isquémica estable: la investigación de los factores de riesgo, el tratamiento farmacológico y las intervenciones médicas o quirúrgicas.
Factores de riesgo
Los 7 factores de riesgo convencionales en el estudio Framingham son edad, sexo, presión arterial, niveles de colesterol total y de alta densidad, hábito de fumar, intolerancia a la glucosa e hipertrofia ventricular izquierda. Las guías europeas son aun más simples e incluyen sólo 5 factores: edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaquismo.
Para los pacientes con angina estable solamente el tratamiento de la hipertensión y de la dislipidemia recibe recomendación de nivel A por las autoridades de los EE.UU., mientras que las recomendaciones de las autoridades europeas se dirigen al estilo de vida y el uso de aspirina y estatinas.
En realidad, los estudios Framingham e INTERSALT demostraron que un número restringido de factores de riesgo fueron responsables de la gran mayoría de los infartos de miocardio (IAM), lo que relega a otros factores a un segundo plano. En el INTERSALT, 9 factores de riesgo fueron responsables del 90% o más del riesgo atribuible poblacional (RAP). Los siguientes 5 factores se relacionaron con el 80% del RAP: relación apolipoproteína B/A anormal (como estimación de la relación LDL/HDL), tabaquismo, diabetes, antecedentes de HTA y obesidad abdominal, medida como la relación cintura-cadera. Esta última relación mostró una asociación más estrecha con el IAM que el índice de masa corporal. En este estudio también se encontró que el estrés se relaciona con el IAM.
Los factores con propiedades protectoras fueron la ingesta de frutas y vegetales, la actividad física regular y el consumo moderado de alcohol. En la práctica habitual, existen pacientes con cardiopatía isquémica con pocos factores de riesgo conocidos, lo cual puede indicar cambios genéticos en las enzimas que regulan la inflamación y el estrés oxidativo.
El síndrome metabólico es una afección discutible, y se cuestiona su existencia en sociedades de diabetes de los EE.UU. y Europa. La American Heart Association (AHA) y la International Diabetes Federation (IDF) concuerdan en que para su diagnóstico se requieren 3 o más de los siguientes hallazgos: incremento del tamaño de la cintura abdominal, niveles bajos de colesterol HDL, HTA, aumento de los triglicéridos y glucemia en ayunas de 5.6 mmol/l o más. Este síndrome incrementa el riesgo cardiovascular en 1.5 a 3 veces y el riesgo de diabetes en 3 a 5 veces. En opinión de los autores, se debe considerar el diagnóstico del síndrome en todo paciente con angina de pecho. Para el tratamiento, la pérdida de peso y el ejercicio son más efectivos que la metformina.
Actualmente se considera la diabetes tipo 2 como un equivalente de enfermedad cardiovascular. En el estudio DECODE la concentración de glucosa en plasma luego de 2 horas de sobrecarga se relacionó más claramente con la mortalidad cardiovascular que la glucemia en ayunas. La razón puede estar relacionada con la disfunción microvascular asociada con los niveles elevados de glucemia posprandial. Por lo tanto, en los individuos con diabetes, tanto la disfunción macrovascular como la microvascular pueden contribuir a la sintomatología anginosa. Por otro lado, el control de la glucemia debería mejorar la evolución cardiovascular en estos pacientes, como se comunicó respecto de la pioglitazona en pacientes que recibían metformina, sulfonilurea o ambas.
Con más frecuencia se concibe la enfermedad coronaria como un proceso inflamatorio. Se ha comunicado que la proteína C-reactiva (PCR), sobre todo la ultrasensible, es un marcador independiente de riesgo cardiovascular que predice eventos futuros. Otro marcador, el péptido natriurético cerebral (BNP) también es un predictor de mortalidad a los 5 años en la angina crónica estable (ACE), del 5% en el primer cuartilo al 33% en el cuartilo superior. La separación de la PCR ultrasensible de los factores de riesgo tradicionales puede ser difícil. Los pacientes con concentración de LDL relativamente normal y PCR ultrasensible elevada pueden requerir tratamiento con estatinas.
Respecto de los cambios en el estilo de vida, la dieta mediterránea, de acuerdo con sus componentes y propiedades, puede reducir la progresión de la enfermedad coronaria, si bien no se ha estudiado su efecto sobre la mejoría de la angina. En resumen, las dietas deben contener baja cantidad de sodio y de grasas, con altas cantidades de vegetales. El consumo moderado de alcohol produce una reducción estimada de la mortalidad cercana al 20%.
La mejoría del estrés, la meditación y la psicoterapia permanecen como métodos discutibles para el tratamiento de la enfermedad coronaria. En la actualidad y dado que el estrés psicosocial ha emergido como un factor de riesgo mayor para infarto de miocardio, se necesitan investigaciones más profundas.
Si bien el incremento de la actividad física permanece como una recomendación estándar para el tratamiento de la angina de esfuerzo, no se ha establecido ningún programa basado en la evidencia para el entrenamiento físico. Tampoco se demostró que el suplemento con vitaminas o antioxidantes tenga efecto sobre la evolución, la prevención o el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable.
El tabaquismo pasivo breve y repetido es perjudicial, con efectos tan intensos como el 80% a 90% de los observados en los fumadores crónicos activos.
Tratamiento médico
Los pacientes con ACE deben ser tratados con estatinas. Los beneficios de estos fármacos son proporcionales a la reducción del colesterol LDL, especialmente en la prevención secundaria y en los pacientes con diabetes. Existen 3 estrategias posibles: (1) tratar para alcanzar una concentración objetiva de colesterol LDL, (2) dosis bajas estandarizadas, como en algunos estudios con atorvastatina, y (3) tratar para alcanzar una reducción del colesterol LDL a los 5 años de 1.0 a 1.5 mmol/l. La última estrategia puede reducir la incidencia de eventos mayores del 20% a 33%, independientemente de la concentración inicial de colesterol.
El ezetimibe es un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que puede ayudar para alcanzar los objetivos de colesterol LDL.
La concentración baja de colesterol HDL es un factor de riesgo reconocido y una parte integral del síndrome metabólico. El ácido nicotínico y los fibratos incrementan el colesterol HDL en 16% y 10%, respectivamente. Las medidas en el estilo de vida que aumentan en forma modesta el colesterol HDL son el ejercicio, el consumo moderado de alcohol y las almendras. Se puede alcanzar un gran incremento del colesterol HDL, del 50% a 100%, con los nuevos inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP), que se evalúan en combinación con estatinas.
Los autores opinan que se debe utilizar estatinas para el descenso de las LDL, lo que debe guiar el tratamiento. Si los recursos son escasos, cualquier reducción de las LDL es mejor que ninguna. Con respecto a los bajos niveles de colesterol HDL, en el síndrome metabólico se prefiere la utilización de fibratos.
Los beneficios de los IECA dependen del perfil de riesgo. La mayor protección fue dada por el ramipril en el estudio HOPE, en el cual más de la mitad de los participantes tenía angina estable. En opinión de los autores, en todos los pacientes se debe considerar la utilización de un IECA, los cuales tienen muchas indicaciones en la enfermedad coronaria y en las patologías asociadas, incluidas IAM previo, disfunción ventricular, neuropatía diabética y resistencia a la insulina.
Los beta bloqueantes evitan la angina, pero no se informó que confieran protección contra las complicaciones potencialmente mortales, excepto luego de IAM y en la insuficiencia cardíaca. Es segura la utilización de beta bloqueantes y bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos para el tratamiento de la angina. En opinión de los autores, se prefiere bloqueantes cálcicos cuando el mantenimiento de la calidad de vida y la capacidad de ejercicio es el principal objetivo en pacientes con angina modesta. Los beta bloqueantes son esenciales en pacientes con IAM previo, fracción de eyección baja o enfermedad coronaria de múltiples vasos con riesgo de insuficiencia cardíaca. Al combinarse, esos fármacos brindan eficacia adicional.
Intervenciones coronarias
La supervivencia anual luego de tratamiento médico, angioplastia o cirugía es similar, con una mayor incidencia de IAM tipo Q y necesidad de procedimientos adicionales para la angioplastia. El tratamiento médico consigue excelente supervivencia pero resulta en una mayor incidencia de angina residual que en los otros grupos. La cirugía es la mejor elección para la enfermedad de múltiples vasos. Sin embargo, tales comparaciones son imprecisas debido a la continua mejoría en los 3 tipos de tratamiento. Actualmente existe una tendencia a la mayor utilización de la angioplastia, aun en individuos asintomáticos o con síntomas leves. Un metaanálisis reciente no encontró beneficios del procedimiento sobre el tratamiento médico. Los eventos recurrentes casi siempre se deben a la progresión de la enfermedad más que a reestenosis. Los stents liberadores de drogas pueden ser efectivos si el costo no es importante o en grupos de alto riesgo.
Las lesiones del tronco arterial, debido a los resultados no satisfactorios de la angioplastia, son del dominio de la cirugía. Los autores opinan que para la ACE la angioplastia no está indicada como un procedimiento de urgencia, pero frecuentemente se indica si el paciente empeora su clase funcional o si la medicación antiisquémica produce efectos adversos. Con tratamiento médico intensivo la intervención se puede demorar con pocos efectos adversos. No existe evidencia que apoye que todos los pacientes con ACE necesitan angioplastia, excepto para mejoría de los síntomas.
Tanto la cirugía como la angioplastia son muy efectivas para el alivio de los síntomas. Existe evidencia que apoya que la cirugía ofrece beneficios a largo plazo en la supervivencia, los cuales son mayores en pacientes con enfermedad grave. Comparada con la angioplastia, la cirugía se asoció con menor mortalidad a los 5 años, menos episodios de angina y necesidad de menor cantidad de procedimientos de revascularización. Los pacientes más beneficiados son los que tienen enfermedad de 2 o 3 vasos. Un factor importante asociado al puente cardiopulmonar es el relacionado con la pérdida cognitiva. A pesar de los riesgos potenciales de la bomba y del clampeo aórtico, no hay evidencia que apoye que la cirugía con circulación extracorpórea es mejor que la cirugía sin ella. La mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria tienen enfermedad vascular difusa que influye en el pronóstico, independientemente de la estrategia de tratamiento elegida. En opinión de los autores y en vista de los beneficios de la cirugía en la supervivencia, la controversia real es por qué los pacientes con síntomas y anatomía con beneficios probados con cirugía todavía son derivados para angioplastia.
Conclusiones
La angina crónica estable es una de las presentaciones más frecuentes de la cardiopatía isquémica. Las 3 controversias más importantes se refieren al tratamiento de los factores de riesgo, al tratamiento farmacológico y a la intervención. El concepto de que los beta bloqueantes son protectores de eventos futuros puede ser discutible. Respecto de las estatinas, el beneficio absoluto depende del riesgo absoluto de los pacientes. La angioplastia coronaria puede mejorar los síntomas sin ventajas sobre la supervivencia respecto del tratamiento médico. La información existente favorece a la cirugía para los individuos con lesiones de 2 o 3 vasos. De este modo, la angina de esfuerzo requiere una estrategia comprensiva, cambios en el estilo de vida y un tratamiento ajustado al paciente individual.
SIIC