| Introducción |
Las nuevas tecnologías para la diabetes (TD) pueden beneficiar a diversas condiciones (diabetes mellitus tipo 2 [DM2], adultos mayores (AM), embarazadas, pacientes con afecciones psiquiátricas y hospitalizados). Las TD pueden aumentar la satisfacción del paciente con el tratamiento, disminuir la carga del autocontrol, mejorar la calidad de vida y del miedo a la hipoglucemia.
| Uso de la tecnología en personas con diabetes tipo 2 |
Las nuevas TD y el apoyo a la toma de decisiones para la dosificación de insulina (In), los sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG), las bombas de insulina y los sistemas de administración automatizada de insulina (AAI), son el pilar de la atención diabética actual. Además de la DM1, son útiles en la DM2, pero el perfil del paciente, el tipo de tratamiento, los objetivos terapéuticos y las necesidades específicas pueden diferir.
Las TD atienden también a la satisfacción del paciente con el tratamiento por menos carga del autocontrol y mejor calidad de vida relacionada con la diabetes, así como disminución del estrés por la diabetes y el miedo a la hipoglucemia. La TD puede mejorar el comportamiento de autocontrol (cambios en la ingesta dietética, actividad física y adherencia a la medicación).
El impacto psicosocial de las TD también incluye identificar las barreras para su uso continuado y las condiciones que la facilitan. Se comprobó que el parche para la administración de In se asoció con mayor satisfacción con el dispositivo, experiencia más positiva y preferencia por iniciar la administración de In a la hora de comer en comparación con la pluma. Algunos estudios del MCG hallaron una reducción de la angustia relacionada con la diabetes y el miedo a la hipoglucemia, pero otros obtuvieron resultados discordantes.
En general, la evidencia disponible sobre el impacto de las TD en los resultados psicosociales, el comportamiento y la satisfacción en personas con DM2 es escasa y se requieren más investigaciones. A pesar de la creciente evidencia sobre los beneficios glucémicos de las TD en personas con DM2, el éxito de estas innovaciones depende de las actitudes y el comportamiento de autocuidado de quienes deciden adoptarlas.
Para garantizar una adopción amplia y sostenible de las TD en la DM2, los beneficios percibidos deben superar a los aspectos negativos percibidos (intrusión del dispositivo, preocupación por sus fallos, desconfianza, costos no cubiertos por seguros, falta de apoyo educativo).
| Uso de la tecnología para la diabetes en adultos mayores |
La evidencia indica que las TD también pueden mejorar los resultados y aumentar la calidad del cuidado de los AM con diabetes. Hay pocos ensayos aleatorizados sobre la eficacia del MCG en ≥65 años, pero se comprobó que el MCG es una intervención altamente aceptada y puede reducir la gravedad e incidencia de hipoglucemia en AM con DM1 y DM2 tratados con In.
El estudio Wireless Innovation for Seniors With Diabetes Mellitus (WISDM) mostró que en ≥60 años, el uso del MCG comparado con el monitoreo estándar por glucometría capilar mejoró la hipoglucemia durante 6 meses, de modo estadísticamente significativo. El ensayo DIAMOND (inyecciones múltiples diarias) halló que el MCG se asoció con menos variabilidad glucémica y mejoría de la hemoglobina A1c (HbA1c) en los AM participantes. El estudio MOBILE descubrió que en AM con DM2 tratados con In, sin bolos, la hiperglucemia se redujo en forma estadísticamente significativa, con aumento del tiempo de insulina en rango (TIR) (70-180 mg/dl) en el grupo asignado al uso de MCG.
El MCG se asocia con mejor experiencia del paciente y del cuidador, mayor percepción de seguridad y empoderamiento del automanejo. Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan educar sobre el MCG. La evaluación en 15 pacientes del impacto del sistema AID en ≥65 años con DM1, comparado con la terapia con bomba de In aumentada con sensor reveló que la AID durante 4 semanas mejoró el TIR casi un 10 %, y redujo poco (0,4 %) el tiempo de In por debajo del rango (<70 mg/dl). El estudio ORACL de personas con DM1 de ≥10 años de antigüedad mostró que los AM que usaban sistemas AID pasaban menos tiempo en rangos de hipoglucemia durante la noche y presentaban mayor TIR en comparación con quienes no usaban terapia con bomba aumentada por sensor.
Es posible que las brechas en la adopción por parte de los AM se deba a múltiples barreras: edad, mayores disparidades sistémicas en la salud, diversas comorbilidades y síndromes geriátricos, lo que puede afectar su capacidad de autocuidado y limitar su capacidad para adoptar nuevas estrategias de automanejo.
| Uso de la tecnología para la diabetes durante el embarazo |
El manejo de la diabetes durante el embarazo es muy difícil, debido al mayor riesgo de hipoglucemia al inicio del embarazo, de resistencia a la In y retraso en la absorción de In en etapas posteriores. Los objetivos del MCG durante el embarazo son estrictos, como mantener la glucemia al menos el 70 % del TIR objetivo en el embarazo (63-140 mg/dl) y <4 % de tiempo debajo del rango para el embarazo (<63 mg/dl), <25 % del tiempo por encima del rango para el embarazo (>140 mg/dl), junto con objetivos de HbA1c <6,5 % antes de la concepción y <6 % durante el embarazo.
Los estudios muestran que solo el 50 % de las embarazadas alcanza los objetivos glucémicos recomendados. Los objetivos más estrictos y el riesgo de complicaciones pueden aumentar la ansiedad y provocar alteraciones psicológicas y en la calidad de vida. Todas esto podría ser peor con el uso de las TD.
En el ensayo CONCEPTT, la tecnología para el MCG se asoció a menos hipoglucemia, HbA1c más baja, tasas de resultados maternos y fetales mejores y mayor satisfacción con el tratamiento comparado con la glucometría capilar estándar. Los sistemas AID suelen utilizarse en la práctica clínica por su capacidad para lograr un TIR más alto con menos carga para el usuario comparado con las inyecciones múltiples diarias o la bomba de In programada. Las participantes del ensayo AiDAPT, en el que se estudió el control automático de insulina con CamAPS FX reveló la dificultad de adaptación de los participantes. Otras métricas, como el estrés por la diabetes, el miedo a la hipoglucemia y la calidad del sueño no difirieron entre los grupos.
Algunas recomendaciones prácticas para el uso fuera de etiqueta de los sistemas fomentan revisar los datos de glucosa y cargas psicosociales en cada visita obstétrica. Estas recomendaciones sugieren utilizar el valor programable más bajo de glucosa y considerar alternar con modos manuales, especialmente durante la noche, para alcanzar los objetivos glucémicos en ayunas para el embarazo, o usar terapia aumentada con sensor, con suspensión al llegar o antes de un nivel bajo, si está disponible. El uso no aprobado de estos sistemas puede requerir bolos manuales o la introducción de carbohidratos simulados. La mayoría de los sistemas no están diseñados para el embarazo.
| Uso de la tecnología para la diabetes en las afecciones psiquiátricas |
Diversos problemas de salud mental pueden afectar e interactuar negativamente en el uso de la TD, con las consiguientes consecuencias clínicas. La investigación al respecto es muy poca, pues siempre se ha volcado al estudio de la infusión continua de In subcutánea (ICISC).
En un estudio, las tasas de uso de la ICISC fueron: fobia a las agujas (75,8 %), depresión (41,5 %) y ansiedad/trastorno compulsivo obsesivo (TOC) (41,4 %). Todas fueron significativamente más elevadas que en el grupo de referencia sin diagnóstico ni tratamiento psiquiátrico. En los trastornos de la alimentación y el trastorno con hiperactividad y déficit de atención, el uso de ICISC fue equivalente al de los controles sin enfermedad psiquiátrica. En las personas con trastornos psicóticos fue significativamente menor.
Parece que la ICISC es común en personas con comorbilidades psiquiátricas, con altas tasas de uso en algunos grupos. Solo quienes padecían un trastorno psicótico usaron bombas de In con tasas significativamente menores que los controles. Con el MCG, un estudio halló niveles de ansiedad y depresión clínicamente significativos, agregando evidencia de que las TD son más usadas por personas con DM1 y problemas de salud mental.
Las personas con disfunción eréctil son más propensas a usar menos la ICISC debido al posible aumento de peso debido a la mejor administración de la In y a problemas de imagen corporal relacionados con el uso del dispositivo. Es necesaria mucha precaución al usar la ICISC en las personas que se purgan o experimentan atracones. Algunas personas tienden a comer de forma desinhibida cuando creen que su glucemia es baja, lo que puede generar sentimientos de culpa y restricciones de la In.
En personas jóvenes con trastorno del espectro autista un estudio comprobó el uso de TD. Casi todos utilizaban dispositivos de MCG y bombas de In, y presentaban niveles relativamente bajos de HbA1c. Los cuidadores mostraron un gran entusiasmo por ambas tecnologías pero describieron dificultades con su adaptación y aceptación por parte de los pacientes, relacionadas con la hipersensibilidad cutánea anormal del niño, un síntoma común en ese trastorno. Los cuidadores idearon formas creativas de abordar este problema, incluyendo el desarrollo de sus propias técnicas de "desensibilización" para aumentar la tolerancia.
| Uso de la tecnología para la diabetes en pacientes hospitalizados |
Hoy en día es habitual que muchos pacientes que se internan lo hagan con sus dispositivos tecnológicos, por lo que los médicos deben decidir si es apropiado continuar con ellos durante la hospitalización, ya sea como MCG independiente o como un dispositivo de asistencia glucémica con AID. Muchos sistemas de salud han incorporado el MCG en la atención hospitalaria rutinaria (respaldado por expertos).
El MCG puede mejorar la eficiencia y reducir la carga de atención de enfermería, particularmente porque las glucemias en el punto de atención son arduas y requieren mucho tiempo, y suelen dar lugar a pruebas insuficientemente frecuentes e inoportunas. El MCG beneficia a los pacientes al minimizar las pruebas en el punto de atención, dolorosas y disruptivas.
La combinación de MCG con AID en el hospital arrojó resultados glucémicos prometedores. El sistema CamAPS HX AID, aprobado en Europa para uso hospitalario en la DM2, aumentó el tiempo en el rango objetivo (100-180 mg/dl) entre el 20 % y el 32 % y redujo la glucosa media entre 22 y 52 mg/dl comparado con la atención habitual, en pacientes de UCI. Si bien la inicialización del AID tardó más que la terapia estándar con inyecciones múltiples diarias (32,0 vs. 12,7 min), las tareas de manejo posteriores tardaron entre 2,1 y 4,5 veces menos tiempo con AID en comparación con inyecciones diarias múltiples.
Actualmente, hay expertos que recomiendan continuar con los sistemas de MCG y AID durante las hospitalizaciones de diabéticos capacitados para tener un control seguro en un entorno supervisado. Sin embargo, el uso de dispositivos personales en el hospital presenta desafíos.
| Conclusión |
La expansión de las tecnologías para la diabetes a nuevas poblaciones presenta oportunidades para mejorar no solo los resultados clínicos sino también el bienestar psicosocial, las conductas de automanejo y la satisfacción con el tratamiento. Sin embargo, el éxito de estas tecnologías depende de abordar las barreras específicas de cada población, brindar el apoyo adecuado y realizar investigaciones específicas para explorar y mitigar los desafíos.
Es esencial garantizar un acceso equitativo, diseños intuitivos, educación integral y apoyo personalizado para maximizar los beneficios.