En la medicina tradicional, los pacientes con múltiples afecciones eran tratados de manera fragmentada: un especialista se ocupaba de la diabetes, otro de la hipertensión y otro de los lípidos. Según el Dr. Ezequiel Forte, este modelo ha mostrado limitaciones frente a la complejidad de las enfermedades crónicas, especialmente aquellas que confluyen en el llamado “cardiometabolismo”, un concepto que engloba la obesidad, la diabetes, la hipertensión arterial y los desórdenes lipídicos como factores interrelacionados que impactan directamente en la salud cardiovascular, renal y cerebral.
La situación en Latinoamérica es particularmente preocupante. La región enfrenta una verdadera pandemia de obesidad y diabetes, mientras que la hipertensión continúa siendo un factor de riesgo cardiovascular ampliamente subdiagnosticado y mal tratado. A esto se suman los determinantes sociales, económicos y ambientales, que agravan el pronóstico de los pacientes y dificultan la implementación de estrategias efectivas de prevención.
En diálogo con IntraMed, Forte destaca que, aunque los factores de riesgo no tradicionales como la genética y la microbiota despiertan un creciente interés científico, su aplicación práctica en el consultorio aún es limitada. En cambio, herramientas como la medición de lipoproteína (a) o las imágenes cardiovasculares permiten una reestratificación más precisa del riesgo y orientan decisiones clínicas individualizadas, marcando el camino hacia un abordaje más integral y personalizado del paciente cardiometabólico.
Entrevista - parte 1
¿Cómo definirías el concepto de cardiometabolismo?
Durante muchos años hemos roto el rompecabezas del paciente. Vos te encargás de la diabetes, otro de la hipertensión arterial y vos te encargás de los lípidos. Ahora necesitamos todo el equipo, que todo sea transdisciplinario, necesitamos volver a juntar las piezas. Entonces, el enfoque de la enfermedad cardio-renometabólica, es un enfoque un poco más holístico, que tiene que ver con la intersección o los mecanismos fisiopatológicos que unen lo que tiene que ver con la obesidad como posible factor predominante y causal de todas las otras afecciones: hiperlipidemia, hipertensión arterial y la diabetes. Y cómo estas enfermedades concatenadas terminan generando enfermedad cardiovascular, hepática, renal y cerebrovascular.
¿Cuál es la situación actual en Latinoamérica en cuanto a prevalencia de enfermedades cardiometabólicas?
La realidad es que estamos viviendo una pandemia de obesidad y de diabetes. La hipertensión arterial continúa siendo uno de los principales factores que generan carga de enfermedad cardiovascular en Latinoamérica y en todo el mundo. La obesidad se va incrementando, muchos de los pacientes hipertensos no están adecuadamente tratados y algunos de ellos ni siquiera conocen que tienen hipertensión arterial. Todo esto puesto dentro de la olla de los factores socioeconómicos, políticos y estresantes de Latinoamérica, genera que el riesgo cardiovascular, posiblemente, y los eventos cardiovasculares sean de peor evolución.
En los últimos años se habla cada vez más de factores de riesgo no tradicionales, como la genética y la microbiota. ¿Qué peso real tienen hoy en la práctica clínica frente a los factores de riesgo clásicos?
Mucho peso pero poco práctico. Los scores de riesgo poligenéticos hoy en día no están recomendados por las guías. Son súper interesantes. Creo que hay todo un gran avance en ese sentido, pero realmente todavía no tenemos validación: las poblaciones son diferentes y los genes de estas enfermedades poligénicas son complejos, con lo cual hoy en día no podríamos decir que podemos estratificar o reestratificar el riesgo con un factor de riesgo genético. Aunque, como te decía, cada vez va teniendo mayor relevancia y mayor importancia. Y creo que el día de mañana sí lo vamos a poder conseguir.
Y después los otros factores, como, por ejemplo, la microbiota, pasa un poco lo mismo. Hemos entendido que cuidar nuestra microbiota y cuidar nuestra salud intestinal es cuidar nuestra salud cardiovascular, renal y neurológica. O sea, es cuidar el cardiometabolismo. Pero la realidad es que a los fines prácticos, uno en el consultorio no puede saber si hay alguna alteración en la microbiota. Ver la microbiota es prácticamente imposible, más allá de lo que puede llegar a ser estudios de investigación y suplementar. De repente, con prebióticos o con probióticos, pueden ser una buena estrategia, pero complementarias a las otras medidas de prevención cardiovascular habituales que decimos los cardiólogos. Con lo cual, es todo muy interesante desde el punto de vista de investigación y hacia futuro. Pero la realidad es que desde el punto de vista práctico en el consultorio tiene poca aplicación.
Un tema actual de lectura científica frecuente es la lipoproteína (a). ¿Qué importancia tiene en la práctica diaria? ¿Considerás que debería medirse de rutina?
Sin lugar a dudas, la lipoproteína (a) hay que medirla, por lo menos una vez en la vida, en todos los pacientes adultos. ¿Por qué pasa esto? Porque la realidad es que la Lp(a) reestratifica el riesgo de enfermedad cardiovascular, con lo cual no tener una Lp(a) en mano nos quita la posibilidad de ver o ajustar el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes. Por ejemplo, un paciente con diabetes tipo 2, que no tiene enfermedad cardiovascular, y te viene una Lp(a) muy elevada, a este paciente sí tal vez le agrego aspirina, Tal vez refuerzo más el tratamiento con estatinas, Y además de ello, le voy a ir a hacer screening a su familia de primera línea, Con lo cual sí hoy en día es un método, por lo menos en Argentina, accesible, que lo cubre los seguros sociales y muy importante para reestratificar el riesgo cardiovascular. La Sociedad Argentina de Lípidos tiene una guía de consenso para la medición de Lp(a) nos recomienda por lo menos una vez en la vida medirla.
¿Qué lugar ocupan hoy las imágenes cardiovasculares en la estratificación de riesgo? ¿En qué pacientes deberían utilizarse?
Las imágenes siempre las hemos dejado un poco relegadas por el tema del costo y por la accesibilidad. Posiblemente esto no sucede en todos los lugares de Latinoamérica o el mundo. Si tengo la posibilidad de mirar las arterias de mi paciente, ¿qué duda hay de que voy a mirarlas? ¿Por qué? Voy a mirar esos sectores que están accesibles, que son los vasos del cuello, la aorta y las arterias de miembros inferiores, incluso si puedo ver las arterias coronarias mediante un score de calcio o una angiotomografía. Voy a ir a mirar las arterias en el paciente, porque eso me va a dar un poco la edad arterial.
Ustedes saben que los scores de riesgo están buenísimos porque pueden ser una herramienta para el médico de primer contacto, pero predicen muy mal el riesgo cardiovascular, principalmente en los extremos. Subestiman en el alto riesgo e infraestiman en el bajo riesgo y son herramientas epidemiológicas. Ahora, si tengo la posibilidad de ver las arterias de mi paciente, sin lugar a duda las veo. No solamente para ver si tiene aterosclerosis sino que está visto en muchos estudios que el tipo de placa que tenga predice también el riesgo cardiovascular: no es lo mismo que tenga placas fibrocálcicas, planas y laminares en un solo territorio, a que tenga placas protuyentes y llenas de lípidos.
A medida que va apareciendo el score de calcio y vamos poniendo un número, es un método fácil de realizar, porque esto no requiere contraste, la radiación es mínima, el costo debería ser cada vez menor, debería estar más accesible porque es solamente un software de computadora y realmente nos brindan información que nos puede ayudar a reestratificar el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes.
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IntraMed inicia, desde el 10 de septiembre, el ciclo de webinars “Terapias innovadoras: presente y futuro de la revolución terapéutica”. El primer encuentro será sobre Cardiometabolismo. Los invitamos a participar e inscribirse a través del siguiente enlace: link de inscripción |
Entrevista - parte 2
El 10 de septiembre se desarrollará en Intramed un webinar sobre Terapias innovadoras en Cardiometabolismo. ¿Qué fármacos considerás que están quedando en desuso y cuáles te parecen los más prometedores para consolidarse en los próximos años?
Los beta bloqueantes ya quedaron bastante relegados a los pacientes que tienen insuficiencia cardíaca con función reducida o como cuarta droga en pacientes para tratar la hipertensión arterial. Cada vez usamos menos beta bloqueantes, salvo situaciones particulares. Desde el punto de vista de la diabetes, todo lo que son secretagogos de insulina, como glimepirida o glicazida, habría que eliminarlos. Porque si bien son baratos, pueden generar hipoglucemias y no reducen el riesgo cardiovascular.
Lo que también está quedando en desuso, cada vez más, son los inhibidores de PP4, que son el segundo fármaco vía oral más utilizado en diabetes. Es un fármaco que no es barato, que tiene la bondad de ser un antidiabético y que no produce hipoglucemia. Pero desde el punto de vista cardiovascular, no lo reduce. Y yo creo que hoy en día están siendo desplazados por los inhibidores SGLT2 y los agonistas de receptor GLP-1. Hoy en Argentina, un inhibidor de PP4 puede costar 50 dólares y un agonista de receptor GLP-1 alrededor de 80 o 90 dólares. Sí, obviamente es mucho más caro, pero sin lugar a duda es mucho más potente y reduce el riesgo cardiovascular. Y a medida que vayan saliendo nuevas estrategias innovadoras, posiblemente como fármacos duales y que tal vez semaglutide vaya perdiendo patente, el costo posiblemente va a ir bajando y va a estar accesible a todo el mundo.
La aspirina también ha perdido bastante terreno. Sí se indica aspirina en los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente, si tuvo un infarto, si le colocaron un stent, si tuvo un accidente cerebrovascular. Pero en los pacientes de prevención primaria ya estamos retirando aspirina y dejándola en casos muy puntuales de alto riesgo cardiovascular y muy bajo riesgo de sangrado. La espironolactona sigue siendo muy buena; ahora tenemos finarenona que es un poco mejor. Y creo que en el largo plazo, porque es más potente y produce menos hipercalcemia, va a ir lentamente desplazando a los antagonistas del receptor de mineralocorticoide esteroideos, como espinolactona o eplerenona.
La insulina va a ir bajando también cada vez más. De hecho, algunos productos de insulina ya no se están fabricando más. Obviamente en diabetes tipo 1 siempre va la insulina pero en diabetes tipo 2, el primer fármaco inyectable debería ser un agonista del receptor GLP-1. Un agonista receptor GLP-1 en diabetes tipo 2 es más potente que la insulina para reducir la hemoglobina glicosilada.
¿Qué análisis hacés con respecto a la metformina?
Me parece fantástica. La metformina es un fármaco que contrarresta la insulinoresistencia, tiene múltiples efectos beneficiosos desde el punto de vista cardiovascular. Tal vez el cuerpo de la evidencia no es tan fuerte como los nuevos antidiabéticos, pero la metformina, sin duda, para mí va a seguir teniendo un papel importante. A mí me gusta en la combinación con los inhibidores SGLT2, me parece que se complementan muy bien. Es un fármaco lindo, bueno y barato.
Creo que el tratamiento de la diabetes el día de mañana va a pasar por metformina, un inhibidor de SGLT2 y/o un agonista del receptor GLP-1. Con esas tres cosas vas a tener gran parte de los pacientes en control de hemoglobina glicosilada.
¿Cuáles considerás que son los errores más frecuentes a la hora de abordar y tratar a un paciente con enfermedad cardiometabólica?
Lo primero que te diría es que veo muy maltratados a los pacientes con algo tan sencillo como son los lípidos. El médico, por lo menos por aquí, por estos lugares, anda siempre a las corridas, no tiene tiempo de explicarle a los pacientes y cuando ven colesterol un poco alto, ya directamente le dan una estatina. Y creo que eso no es correcto. Y eso impacta sobre la adherencia. El paciente, que no está convencido que tiene que tomar un medicamento, no lo va a tomar.
Con respecto al abordaje de las personas con obesidad, un poco lo mismo. Recetarle un agonista GLP-1 a un paciente sin tratar los factores que lo llevaron a la obesidad es un error garrafal. La obesidad, en general todas las enfermedades cardiometabólicas, todas las enfermedades crónicas no transmisibles, requieren un abordaje integral. En donde la base del tratamiento son los cambios en el estilo de vida. Me parece que el tratamiento médico de las enfermedades crónicas debe ir sumado a los cambios en el estilo de vida. Es verdad que muchos pacientes no lo hacen, es verdad que muchos pacientes no lo logran, pero la mayoría de las veces veo que es culpa nuestra. Siempre el tratamiento farmacológico tiene que ir sumado al tratamiento de cambios en el estilo de vida y, principalmente, en los pacientes con obesidad. Entonces se va a desperdiciar una estrategia farmacológica que puede ser muy buena y va a impactar en forma negativa en el paciente.
*Dr. Ezequiel Forte. Médico cardiólogo. Ex director y asesor del Consejo de Cardiometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Secretario Sociedad Interamericano de Cardiología (SIAC) Prevent.