Resumen del problema clínico |
La enfermedad venosa crónica (EVC) de las extremidades inferiores afecta a millones de adultos en todo el mundo y causa dolor, hinchazón, picazón/ardor, trombosis y sangrado en las piernas.
La EVC se clasifica por estadio clínico, etiología, anatomía y patología, incluyendo telangiectasias, venas reticulares y venas varicosas, que pueden complicarse con edema, decoloración de la piel y ulceraciones.
Base de la evidencia |
Se formaron grupos de trabajo de comité para esta guía. Fueron grupos multidisciplinarios e involucraron a cirujanos vasculares, un metodólogo y otras especialidades. Las recomendaciones se calificaron como fuertes o débiles, y la calidad de la experiencia (CDE) se evaluó como alta, moderada o baja a muy baja. Las declaraciones de consenso sin calificación, utilizadas cuando no se disponía de revisiones sistemáticas, requerían la aprobación unánime del panel de expertos.
Las personas con telangiectasias y venas reticulares asintomáticas no deben someterse a pruebas de detección de reflujo con ecografía dúplex. No existe evidencia que demuestre que el tratamiento de las telangiectasias y venas reticulares asintomáticas prevenga la progresión a una enfermedad avanzada. Los médicos pueden aconsejar a las personas con telangiectasias y venas reticulares asintomáticas sobre el control de peso, evitar estar de pie durante períodos prolongados y usar medias de compresión graduadas que apliquen la presión más fuerte en los tobillos y la presión más suave en la parte superior de la media.
Cuando hay síntomas, la ecografía dúplex es la prueba estándar de referencia para evaluar el reflujo venoso. Un estudio prospectivo de 111 pacientes consecutivos con venas varicosas informó que la sensibilidad de la ecografía Doppler frente a la ecografía dúplex en la unión safenofemoral fue del 56 %, y en la unión safenopoplítea fue del 23 %.
Para la EVC sintomática, los tratamientos no quirúrgicos incluyen medias de compresión y suplementos dietéticos. Si bien estudios pequeños sobre medias de compresión sugieren que, en pacientes con síntomas, la compresión disminuye la inflamación y el dolor de las piernas, los modestos beneficios a menudo se ven contrarrestados por las bajas tasas de adherencia, principalmente debido al prurito y la irritación.
El extracto de ruscus y la fracción de flavonoides purificados micronizados están disponibles como suplementos dietéticos patentados en EE. UU. sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., aunque se prescriben a nivel mundial. Estos suplementos nutricionales, que aumentan el tono venoso y la resistencia capilar, se utilizan para tratar el dolor, la pesadez, la hinchazón y los calambres nocturnos en las piernas provocados por la insuficiencia venosa crónica.
En un metanálisis de 4 estudios (n=229), el uso de extracto de rusco, en comparación con el placebo, se asoció con disminución del edema (disminución media de la circunferencia del tobillo: 0,58 cm vs. placebo; diferencia mínima clínicamente importante no especificada). En un ensayo clínico aleatorizado con 592 participantes con venas varicosas sintomáticas y edema resultante o cambios en la piel y el tejido subcutáneo causado por las varices, los participantes que recibieron fracción de flavonoides purificados micronizados 500 mg/día, vía oral, durante 4 meses, informaron menos dolor en una escala analógica visual de 10 cm vs. placebo (−2,8 cm vs. −2,3 cm; diferencia media entre grupos: −0,5 cm) y mayor cambio absoluto en la calidad de vida, evaluado por el Cuestionario de Calidad de Vida para la Insuficiencia Venosa Crónica (mejora del 12,6 % vs. 9,6 % con respecto al valor inicial, a favor de la fracción flavonoide purificada micronizada; diferencia intergrupal: 3,1 %). Estas diferencias absolutas, aunque pequeñas y estadísticamente significativas, en los efectos del tratamiento llevaron al comité de directrices a emitir una recomendación débil para el extracto de ruscus y la fracción flavonoide purificada micronizada para pacientes con venas varicosas sintomáticas.
Las opciones quirúrgicas para pacientes con EVC se basan en el diámetro de las venas afectadas y deben reservarse para pacientes con síntomas. El tratamiento para las telangiectasias y las venas reticulares incluye la escleroterapia (inyección de soluciones líquidas o espumosas en las venas, lo que provoca su fibrosis con el tiempo) o la aplicación de láser en la superficie de la piel sobre las venas. Las venas varicosas pueden tratarse con métodos invasivos (es decir, ligadura y extirpación) o técnicas mínimamente invasivas, como la ablación endovenosa.
Las técnicas de ablación endovenosa se clasifican en térmicas (ablación con láser o radiofrecuencia) y no térmicas (cierre con cianoacrilato o ablación mecanoquímica). La recomendación de usar escleroterapia líquida o en espuma para tratar a pacientes con telangiectasias sintomáticas y venas reticulares se basa en múltiples ensayos clínicos aleatorizados, aunque los ensayos incluyeron una mezcla de participantes con y sin síntomas.
Un ensayo aleatorizó a 316 participantes con telangiectasias o venas reticulares para recibir inyecciones de un agente esclerosante (polidocanol o tetradecilsulfato de sodio) o placebo. Se tomaron fotografías de las venas antes y después de la inyección, y las fotografías (ciegas al tratamiento) se calificaron en una escala de 5 puntos, en la que 1 representa "peor que antes" y 5 "éxito total del tratamiento". A las 26 semanas, el polidocanol y el tetradecilsulfato de sodio mostraron una mayor mejoría en la apariencia que el placebo (puntuaciones medias: 4,54, 4,45 y 2,21, respectivamente). Los eventos adversos fueron en su mayoría leves y se relacionaron con reacciones locales en el lugar de la inyección.
Varios ensayos clínicos aleatorizados demostraron el beneficio de la ligadura y extirpación quirúrgica de venas varicosas vs. terapia de compresión en pacientes con EVC sintomática. En un ensayo clínico aleatorizado de 246 participantes con venas varicosas y reflujo safenofemoral o safenopoplíteo, los participantes que se sometieron a ligadura alta y extirpación tuvieron mejores puntajes de calidad de vida (puntaje de años de vida ajustados por calidad más altos, utilizando el instrumento EuroQol de 5 dimensiones, con aumentos de 0,03 a 0,05 considerados clínicamente significativos) en comparación con los participantes que se sometieron solo a la terapia de compresión, al cabo de 1 y 2 años.
Sin embargo, se recomiendan las intervenciones endovenosas en lugar de la ligadura alta y la extirpación porque pueden realizarse con anestesia local y se asocian con menor dolor y morbilidad posoperatoria, así como con una reincorporación más temprana a la actividad habitual (media: 1,15 días frente a 3,89 días). Un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad que comparó 3 técnicas para el tratamiento de las venas varicosas demostró que la ablación por radiofrecuencia no fue inferior a la ligadura alta y la fleboextracción (stripping) en cuanto a la recurrencia clínica a los 24 meses (5/69 vs. 3/70 participantes, respectivamente; diferencia media, 2,9 %; margen de no inferioridad, 15 %).
Discusión |
Los pacientes con EVC sintomática pueden someterse a tratamientos no quirúrgicos o quirúrgicos, tras evaluar los riesgos y beneficios de estos enfoques. La recomendación enfática para los pacientes con EVC sintomática de someterse a tratamiento quirúrgico sin un período de prueba de 3 meses con terapia compresiva podría conducir a mejoras más efectivas y rápidas en los síntomas de dolor y la calidad de vida.
En un análisis de costo-efectividad que comparó múltiples intervenciones quirúrgicas y medias de compresión para venas varicosas, utilizando las reintervenciones como el principal resultado de efectividad, la escleroterapia con espuma tuvo el costo más bajo a 5 años y la ablación láser fue el tratamiento más costo-efectivo.