Introducción
En las mujeres, el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) no suele ser evaluado correctamente por la arraigada teoría de que este grupo presenta menos eventos cardíacos que los hombres. Sin embargo, la ECV es común en mujeres y, en ellas, la morbilidad suele ser aun mayor que en los hombres. Las pacientes con ECV deben recibir tratamiento para mejorar la supervivencia.
Se estima que el 55% de las mujeres fallecerá por ECV en Europa, en comparación con el 43% de los hombres. Asimismo, la enfermedad coronaria (EC), el accidente cardiovascular (ACV) y otros eventos cardíacos originan el 23%, 18% y 15% de las muertes en mujeres, mientras que los valores respectivos en hombres son del 21%, 11% y 11%. Aunque el cáncer de mama es una causa importante de morbilidad y una enfermedad a la que las mujeres suelen prestar particular atención, este tumor sólo origina el 3% de los fallecimientos.
La European Society of Cardiology ha establecido como propósito especial la identificación y el tratamiento de la ECV en la población con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la evolución clínica de los pacientes. Para ello, comenzó un programa de prevención de la ECV para mujeres; las finalidades principales incluyen la educación no sólo de la población sino también de los profesionales, sobre todo de los especialistas en ginecología.
Diferencias en la epidemiología de la ECV en relación con el género
La epidemiología, los síntomas y la progresión de la ECV son diferentes en hombres y mujeres. Cuando aparecen los síntomas, las mujeres suelen tener unos 10 años más que los hombres; de hecho, la ECV es infrecuente antes de la menopausia pero se eleva considerablemente después de los 45 a los 54 años (en el momento de la menopausia).
La implementación de medidas de prevención en el ámbito de la atención primaria se acompañó de una declinación sustancial de la incidencia de eventos cardíacos en los hombres; en cambio, en las mujeres se observó la tendencia opuesta. La evolución posterior al infarto de miocardio (IM) suele ser más desfavorable en mujeres respecto de los varones; por el contrario, la insuficiencia cardíaca congestiva tiene mejor pronóstico en las mujeres.
La angina estable, la manifestación más común de la EC, tiene un patrón clínico diferente en hombres y mujeres. Después de la menopausia, la incidencia de angina no complicada supera a la de los hombres; estos últimos tienen con mayor frecuencia eventos agudos (IM o muerte súbita) como forma de presentación de la EC.
Después de la menopausia, la incidencia de IAM en mujeres se eleva, aunque hasta la octava década de la vida; sin embargo, los índices absolutos permanecen por debajo de los que corresponden a varones. Aunque la angina de pecho se suele considerar una enfermedad benigna en mujeres, se asocia con importante morbilidad.
Diferencias en los factores de riesgo de ECV según el género
La edad, el sexo y los antecedentes familiares son los 3 factores de riesgo que no se pueden modificar. La frecuencia más alta de eventos cardíacos en hombres jóvenes en comparación con mujeres premenopáusicas se relacionaría con el papel protector de los estrógenos endógenos; la declinación rápida de los niveles de estrógenos luego de la menopausia explicaría los cambios desfavorables en el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos. Estas mismas modificaciones se observan en mujeres con insuficiencia ovárica prematura. La prevalencia de hipertensión sigue una tendencia similar; cabe recordar que la hipertensión representa uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular.
Tabaquismo y anticonceptivos orales
El tabaquismo es un factor de riesgo de ECV, potencialmente modificable. Los riesgos asociados con el tabaquismo (exposición actual y acumulada) son sustancialmente más altos en mujeres que en hombres y no dependen de la edad.
El tabaquismo en combinación con el uso de anticonceptivos orales puede ocasionar un incremento de los casos de IM en mujeres de más de 35 años. Sin embargo, el tabaquismo –independientemente del tratamiento con anticonceptivos– reviste una importancia particular por su asociación con la trombogénesis (aumento de la agregación plaquetaria y disfunción del endotelio). Por el contrario, la utilización de anticonceptivos orales combinados no se asocia con aumento sustancial del riesgo de IM en mujeres sanas no fumadoras. No obstante, debe tenerse mucho cuidado cuando se indican AO a mujeres de más de 34 años que fuman. La anticoncepción oral también se acompaña de aumento del riesgo de ACV isquémico, especialmente en pacientes que fuman mucho.
Dislipidemia
Representa otro factor de riesgo modificable. La concentración de colesterol es un factor de riesgo significativo de ECV en hombres y en mujeres; el riesgo es bastante parecido en sujetos de los 2 sexos y se eleva con la edad.
Aunque se suele prestar mucha atención al colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density lipoprotein cholesterol]), cada vez se reconoce más la importancia de la concentración baja del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) como elemento a modificar. El riesgo conferido por la hipertrigliceridemia es sustancialmente mayor en mujeres y desciende con la edad.
Diabetes
La frecuencia de esta enfermedad aumenta de manera considerable con la edad y es mayor en mujeres de edad avanzada en comparación con sus pares masculinos. Los niveles altos de testosterona en mujeres aumentan la probabilidad de diabetes; las mujeres con antecedente de diabetes gestacional también tienen riesgo considerablemente mayor de presentar este trastorno en el futuro. La diabetes representa un factor importante de riesgo cardiovascular y se comprobó que las mujeres diabéticas tienen más probabilidad de presentar IM con elevación del ST en comparación con otras pacientes con síndromes coronarios agudos; además, la mortalidad intrahospitalaria es más alta. El riesgo relativo de muerte por ECV y de IM no fatal atribuible a la diabetes también es superior en mujeres.
Adiposidad
El riesgo de muerte por ECV aumenta en relación con el índice de masa corporal. La obesidad y, fundamentalmente, la obesidad central son más comunes en mujeres que en hombres con EC. El aumento leve del peso, independientemente de la actividad física, confiere mayor riesgo de muerte en mujeres.
Síndrome Metabólico
Es la agrupación de 3 o más factores de riesgo cardiovascular, entre ellos, obesidad central, alteración en el metabolismo de la glucosa, hipertrigliceridemia, reducción del HDLc e hipertensión. El síndrome metabólico eleva la probabilidad de aparición de diabetes, EC y mortalidad cardiovascular. Un amplio estudio epidemiológico mostró que el 56% y 72% de las mujeres presentan síndrome metabólico, en comparación con el 40% y 59% de los hombres al aplicar los criterios de definición del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) y de la International Diabetes Federation, respectivamente. Con la edad, la concentración del LDLc y de la lipoproteína (a) aumenta más en las mujeres; asimismo, la actividad simpática exagerada y la inflamación serían factores de gran contribución en el síndrome metabólico. La preeclampsia aumenta el riesgo de EC y de síndrome metabólico.
Sedentarismo
Es muy común en las mujeres de edad intermedia y representa un factor de riesgo sustancial de EC.
La menopausia y las necesidades clínicas
Se estima que las mujeres viven más que los hombres; para el año 2050 se considera que más del 30% de las mujeres tendrá 60 años o más y, en consecuencia, aumentará el número de mujeres en la transición menopáusica. En la medida que se incrementa la expectativa de vida (sin cambios en la edad de la menopausia), en un futuro cercano las mujeres pasarán entre el 30% y 40% de sus vidas en estado posmenopáusico.
Pérdida de la función ovárica
La pérdida de la actividad folicular por el descenso de los niveles de hormona folículo estimulante es la causa de la declinación de los estrógenos en la menopausia. Aunque es frecuente que las mujeres soliciten asesoramiento médico para aliviar los síntomas climatéricos no se suele prestar la misma atención a las consecuencias de la menopausia a largo plazo, fundamentalmente en términos de ECV y osteoporosis. La disminución de la funcionalidad cognitiva también es mayor en mujeres posmenopáusicas; la enfermedad de Alzheimer es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres que en hombres.
Síntomas climatéricos
Los sofocos y la sudoración nocturna son las manifestaciones que más comprometen el bienestar y la calidad de vida de las mujeres posmenopáusicas; estos síntomas son más comunes en los primeros 6 a 12 meses que siguen a la interrupción de la menstruación. La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es muy eficaz para aliviar los síntomas climatéricos; los estrógenos aún constituyen la terapia más útil para aliviar las manifestaciones vasomotoras; las isoflavonas, en cambio, serían mucho menos eficaces.
La Women’s Health Initiative (WHI) demostró que la TRH reduce significativamente la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera. La duración de este tratamiento depende de la dosis, del tipo de terapia y de las características de la paciente.
Menopausia como factor de riesgo cardiovascular
La incidencia anual de ECV varía según el estado menopáusico. Las mujeres que no reciben TRH suelen aumentar de peso, sobre todo a expensas de más tejido graso en el abdomen. El mayor índice de masa corporal se asocia con reducción de la sensibilidad a la insulina y con elevación de la presión arterial sistólica. Al mismo tiempo se observa aumento en los niveles de LDLc y descenso del HDLc. En las mujeres posmenopáusicas debe prestarse especial atención al tratamiento de la hipertensión y de las alteraciones en el metabolismo lipídico y de los hidratos de carbono.
Papel de la TRH
Cada preparado ejerce efectos fisiológicos particulares. Recientemente se sugirió que el uso de estrógenos transdérmicos no elevaría el riesgo de trombosis (tal como sucede con los estrógenos por vía oral); de hecho, los preparados orales con estradiol ocasionan un aumento rápido e importante de los niveles de la proteína C reactiva.
Existe preocupación por la posible asociación entre la TRH y el riesgo de cáncer de mama. Las pacientes de la WHI asignadas a estrógenos equinos conjugados y a medroxiprogesterona presentaron un hazard ratio de 1.24. No obstante, el riesgo absoluto de presentar cáncer de mama invasivo sería inferior a 1 por 1 000 mujeres/años. Debe destacarse que el riesgo no parece elevarse en mujeres de menos de 60 años. La WHI también reveló que no todos los esquemas se asocian con el mismo aumento del riesgo y que la TRH durante 5 años no confiere un riesgo sustancialmente mayor de cáncer de mama. El tratamiento breve con estrógenos solos tampoco aumentaría el riesgo, un hecho que quedó confirmado en el Nurses’ Health Study. Por lo tanto, el temor al cáncer de mama no debería limitar el uso de la TRH, muy útil para aliviar los síntomas climatéricos. No obstante, la información disponible todavía no es concluyente en este sentido, agregan los autores.
Efectos cardiovasculares de la TRH
Los estudios de observación sugirieron que la TRH prolongaría la supervivencia en pacientes sometidas a cirugía de derivación coronaria o en las que presentaron IM; el beneficio se atribuyó a los cambios favorables en el perfil de lípidos asociados con el uso de estrógenos. El efecto positivo de estos últimos, en cambio, disminuiría cuando se utiliza TRH que combina estrógenos más acetato de medroxiprogesterona. Sin embargo, la WHI –que abarcó mujeres sin ECV conocida– reveló que los estrógenos más la progesterona no brindan protección en términos cardiovasculares; además, podrían elevar el riesgo de EC en mujeres posmenopáusicas. La WHI también indicó que la TRH eleva el riesgo de trombosis venosa; no obstante, un análisis más reciente de los estudios mencionados parece sugerir que el riesgo cardiovascular se reduciría en las mujeres que comienzan la TRH poco después de la menopausia; en aquellas que lo hacen tiempo después, el riesgo podría aumentar. Por su parte, el Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) no encontró ningún efecto protector de la TRH en pacientes de edad avanzada con EC establecida. En conjunto, la información sugiere que la TRH no debe utilizarse en el contexto de la prevención cardiovascular primaria o secundaria.
Cuantificación del riesgo cardiovascular en mujeres perimenopáusicas
En este período, las mujeres deben ser muy bien evaluadas para detectar y corregir los factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, en este grupo se suele prestar mucha menos atención a la prevención. El control de la presión arterial, de la dislipidemia, los trastornos del metabolismo de la glucosa y el tabaquismo son algunos de los factores de riesgo, potencialmente modificables. Para cuantificar el riesgo pueden emplearse modelos predictivos; por ejemplo, el SCORE y Framingham, que se crearon a partir de amplios estudios epidemiológicos. Empero, estos modelos pueden no ser aplicables a cualquier población.
Modificación de los factores de riesgo cardiovascular
El incremento de la actividad física, la interrupción del hábito tabáquico y el consumo moderado de alcohol son medidas útiles, recomendadas por la European Society of Hypertension y por la European Society of Cardiology. Sin embargo, las modificaciones en el estilo de vida no suelen ser suficientes y debe agregarse el tratamiento farmacológico. Las estatinas y los antihipertensivos son drogas habitualmente empleadas para corregir la dislipidemia y la hipertensión, respectivamente. En este contexto, la TRH no desempeña ningún papel.
Importancia de la hipertensión en las mujeres perimenopáusicas
La hipertensión esencial es el trastorno crónico más frecuente en los adultos. Se estima que hacia los 60 años, el 80% de las mujeres presenta hipertensión, con lo cual se eleva considerablemente el riesgo cardiovascular y de ACV. A pesar de ello, es frecuente que el trastorno no se diagnostique ni se trate correctamente. Cabe mencionar que aunque se considera hipertensión en presencia de un valor de presión arterial ≥ 140/90 mm Hg, el daño orgánico puede aparecer con valores bastante inferiores, sobre todo si existen otros factores de riesgo simultáneos. El tratamiento adecuado reduce el riesgo de ACV en un 38% y el de EC en 19%.
Hipertensión de la perimenopausia y riesgo cardiovascular
El estrés oxidativo, la concentración de endotelina, la actividad del sistema nervioso simpático y la actividad de la renina en plasma son algunos de los factores que contribuirían al aumento de la presión arterial en la perimenopausia. El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) cumple un papel esencial en el control del equilibrio hidroelectrolítico. El bloqueo del sistema con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con bloqueantes de los receptores de angiotensina evita la mayoría de los efectos adversos cardiovasculares asociados con el envejecimiento. El bloqueo de los receptores de aldosterona (con espironolactona y eplerenona, entre otros) también es útil. La progesterona sintética drospirenona tiene actividad antimineralocorticoide y cuando se la utiliza en combinación con estrógenos se asocia con efecto antihipertensivo. Sin embargo, en mujeres normotensas no reduce la presión arterial; en cambio, sería el mejor fármaco para TRH en pacientes posmenopáusicas con hipertensión.
Control de la hipertensión de la menopausia
Se constató que la combinación de amlodipina más perindopril es superior al atenolol más un diurético. La diferencia fue particularmente notable en mujeres pero no debe olvidarse que la mayoría de los estudios clínicos abarca un porcentaje desproporcionadamente elevado de hombres. En la actualidad, los beta bloqueantes se utilizan especialmente después del IM y en el tratamiento de las taquiarritmias. Su uso está contraindicado en pacientes con mayor riesgo de presentar síndrome metabólico y en pacientes con diabetes tipo 2. Los bloqueantes del SRAA son particularmente útiles en el tratamiento de la hipertensión en la posmenopausia.
Control de la dislipidemia
Aunque los cambios de hábitos suelen ser beneficiosos para corregir la dislipidemia, por lo general se requiere tratamiento farmacológico. Las estatinas son los fármacos de elección.
Papel del ginecólogo y del cardiólogo en el tratamiento de las mujeres perimenopáusicas
El control debe ser muy exhaustivo para identificar precozmente los factores que elevan el riesgo cardiovascular. El inicio de la TRH debe ser discutido con las pacientes y la estrategia multidisciplinaria confiere el mayor beneficio. En los estudios futuros deberá incluirse un mayor número de mujeres para comprender mejor los mecanismos que contribuyen a la diferencia entre sexos.
Conclusiones
No existen dudas de que la menopausia se asocia con mayor riesgo cardiovascular. La deficiencia de estrógenos es responsable de muchos cambios desfavorables. Aunque la TRH es útil para aliviar los síntomas climatéricos no debe utilizarse para la prevención de la ECV.