La estenosis de la arteria renal (EAR) se produce por aterosclerosis en un 90% de los casos y afecta el ostium y el tercio proximal de la arterial renal y de la aorta perirenal (Figura 1). Los factores predisponentes son:
• Edad avanzada
• Diabetes
• Hiperlipidemia
• Enfermedad aortoilíaca
• Enfermedad coronaria
Figura 1. Estenosis marcada y extensa del ostium y tercio proximal de la arteria renal izquierda asociada con un importante ateroma perirenal de la aorta.
La incidencia de la EAR varía según existan o no estos factores mencionados. En pacientes hipertensos o con enfermedad aortoilíaca puede llegar al 50%.
La mayoría de los autores consideran el control de la presión arterial, la preservación de la función renal y la prevención del edema pulmonar, como los objetivos importantes del tratamiento. No hay consenso sobre la decisión de una estrategia quirúrgica o una estrategia médica y actualmente se encuentra en marcha un estudio patrocinado por el National Institutes of Health que es de carácter multicéntrico y se denomina Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions (CORAL). Los resultados de este estudio recién se publicarán en 2010. Mientras tanto, los autores de este artículo recurrieron a una revisión de la literatura para obtener conclusiones más claras.
Métodos
Se buscaron en MEDLINE todos los estudios sobre los tratamientos de la EAR. Se incluyeron solamente los estudios que informaron resultados de interés (tasa de mortalidad, función renal, presión arterial y eventos cardiovasculares) a 6 o más meses del procedimiento inicial. Cuando se compararon dos tipos de tratamientos (médico versus cirugía), cada rama tenía que contar con un mínimo de 10 pacientes.
La recolección de estudios se inició después de 1993 debido a que por esa fecha surgió la quinta guía de recomendaciones y porque se incorporaron nuevos fármacos para el tratamiento de la hipertensión como son los agentes que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Dentro de los procedimientos intraluminales se incluyeron solamente las angioplastias seguidas de colocación de stent.
Resultados
La evidencia obtenida no fue ni adecuada ni suficiente como para indicar sólidamente una determinada práctica, ni la superioridad de un tratamiento sobre el otro. Solamente dos estudios aleatorios compararon directamente la angioplastia con el tratamiento médico. Estos estudios no mostraron diferencias importantes respecto de las tasas de mortalidad, o de episodios cardiovasculares entre ambos procedimientos.
Una evidencia aceptable mostró que la combinación de una medicación antihipertensiva redujo en forma sustancial la presión arterial, pero la angioplastia en este aspecto fue superior aún, especialmente en los casos con EAR bilateral. En la revisión realizada no se encontraron estudios comparando angioplastia sola con angioplastia con stent o con tratamiento médico intenso incluyendo antiagregantes plaquetarios e hipolipemiantes.
Respecto de la tasa de restenosis luego de la angioplastia, los estudios demostraron que oscilaba entre el 10% y el 21% en seguimientos que abarcaron períodos muy variables de entre 3 y 40 meses.
Discusión
En forma global se puede decir que no hay evidencia suficientemente sólida para comparar la superioridad de los procedimientos invasivos sobre el tratamiento médico o viceversa. Los estudios aleatorios no evaluaron un adecuado número de pacientes o no se efectuaron seguimientos adecuados en tiempo y forma que permitieran detectar la superioridad de una determinada práctica respecto de la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares, o la función renal.
Existe una tendencia favorable hacia las técnicas invasivas respecto del control de la presión arterial. Esta observación sería particularmente válida para los casos de EAR bilateral.
Gran parte del problema radica en la presencia de una superposición de factores etiológicos entre la enfermedad vascular aortorenal y la lesión del parénquima renal. Las condiciones que producen estenosis aterosclerótica de las arterias renales, principalmente la diabetes mellitus, la dislipidemia y la hipertensión arterial, también lesionan en forma independiente al parénquima renal. Es por ello que, en muchos casos, la revascularización de la arteria renal fracasa en mejorar la hipertensión o la función renal, ya que estas alteraciones serían secundarias a una lesión de la microvasculatura renal. Sería importante poder establecer en un paciente con EAR si lo que hay que tratar es la estenosis o reducir el impacto que producen sobre el parénquima renal la hipertensión, la diabetes, o la dislipidemia.
El estudio en marcha CORAL está incorporando pacientes con EAR de origen aterosclerótico con un mínimo de 60% de estenosis y con hipertensión arterial sistólica que requiere de dos o más antihipertensivos.
Están excluidos los pacientes con enfermedad renal avanzada (creatinina sérica 3,0 mg/dl), o que tienen riñones pequeños. El CORAL que estará terminado en 2010 probablemente resuelva varios de los interrogantes actuales respecto de la conveniencia del tratamiento quirúrgico o del tratamiento médico. Es probable que aporte datos sobre la utilidad de los diferentes métodos de diagnóstico y de pruebas que inclinen la decisión hacia uno u otro procedimiento en cada paciente. Se espera que también establezca pautas sobre combinación de tratamientos tales como angioplastia y tratamiento médico o antihipertensivos más hipolipemiantes más antiagregantes plaquetarios.
La limitación del estudio CORAL es que no incorpora pacientes con insuficiencia renal avanzada y por lo tanto no se podrán extrapolar los resultados del CORAL a estos pacientes. Otra crítica que los autores hacen al CORAL es que utiliza como parámetro de daño renal el valor de la creatinina sérica cuando es más sensible la tasa de filtrado glomerular para estratificar el grado de lesión parenquimatosa renal.