Dietas bajas en carbohidratos: ¿aliadas o enemigas?

El primer registro formal de la dieta baja en carbohidratos como herramienta para el descenso de peso data del año 1864: un empresario fúnebre británico llamado William Banting (lejano pariente de Frederick Banting, quien posteriormente desarrollaría la insulina), que sufría de obesidad, logró un descenso notable de peso siguiendo una dieta baja en carbohidratos, y publicó su experiencia personal como un panfleto abierto a la comunidad. La dieta se hizo muy popular en Inglaterra, tanto que en esa época era frecuente que la gente usara el término “banting” como sinónimo de “dieting”.

Portada del panfleto “Sobre la corpulencia” de William Banting, fechado en 1864.

La dieta baja en carbohidratos también formaba parte del tratamiento de la diabetes. En la era pre-insulínica, muchos expertos en diabetes recomendaban dietas bajas en carbohidratos. El advenimiento de la insulina en 1922 modificó notablemente el tratamiento y el pronóstico de estos pacientes, y el manejo nutricional pasó a un segundo plano.

Entre las décadas de 1970 y 2000, las grasas fueron declaradas enemigas. En estos años, una dieta baja en grasas era sinónimo de saludable, y fue el boom de los productos “light”. Lamentablemente, este enfoque simplista y lipofóbico generó más problemas que soluciones. Si bien las guías alimentarias explícitamente siempre desaconsejaron el consumo de azúcar libre y granos refinados, el mensaje que llegaba a las personas (y el transmitido por la industria alimentaria a través del marketing) era que lo “light” era inherentemente bueno para la salud. Así se generó una industria de ultraprocesados altos en azúcares, almidones y harinas refinadas, promocionados como saludables por el mero hecho de ser bajos en grasas.

Algunos productos ultraprocesados promocionados en los 1990’s como saludables por ser bajos en grasas, o "light".

Como resultado de una combinación de mala comunicación científica, lobby empresarial, marketing agresivo y falta de regulaciones, los entornos alimentarios cambiaron profundamente en los últimos 50 años, lo cual se acompañó de una explosión en las tasas de obesidad y diabetes, que hoy día continúan en ascenso en la mayoría de los países del mundo. En este contexto, en los últimos años se ha revivido el interés en las dietas bajas en carbohidratos, como una alternativa para mejorar la salud metabólica.

Una dieta baja en carbohidratos puede definirse como aquella que incluye menos de 130 gramos de carbohidratos al día, o menos del 25% de la energía total para una dieta de 2000 kcal. Una dieta muy baja en carbohidratos, o cetogénica, es aquella que incluye menos de 50 gramos al día de carbohidratos, o <10% de la energía total, y además más del 70% de la energía proviene de la grasa. No obstante, muchos estudios consideran “dieta baja en carbohidratos” a aquellas que tienen menos carbohidratos que la dieta control, aun cuando incluyen más de 130 gramos al día, lo cual hace que los trabajos sean heterogéneos en cuanto a la definición de la dieta.

Desde el punto de vista de la evidencia científica, múltiples estudios han demostrado que una reducción de carbohidratos de la dieta es una estrategia posible y efectiva para el descenso de peso, el control glucémico y la mejoría de la salud cardiometabólica, especialmente en personas con sobrepeso/obesidad, resistencia a la insulina y diabetes. Esto está reconocido incluso por la American Diabetes Association, que, en su guía de práctica clínica sobre la prevención y manejo de la diabetes, expresa que “en estados de resistencia a la insulina, la reducción al menos moderada de carbohidratos es una estrategia posible y con buenos resultados para descenso de peso y control glucémico”.

Como vimos más arriba, las dietas bajas en carbohidratos pueden ser una estrategia efectiva para el descenso de peso y el control glucémico. Pero ¿son superiores a otras dietas más balanceadas en macronutrientes bien planificadas?

El ensayo clínico DIETFITS comparó una dieta baja en carbohidratos con una dieta baja en grasas, en 609 participantes con obesidad, con un seguimiento de un año. Ambas dietas fueron planificadas para ser nutricionalmente adecuadas, de buena calidad, y lograr una restricción calórica de 500-700 kcal. En ambos grupos se alcanzó un descenso de peso superior al 5% del basal, sin diferencias significativas entre ramas. Un aspecto de este trabajo es que también estudió polimorfismos que afectan la secreción de insulina, y se midió la secreción de insulina luego de 30 minutos de una sobrecarga de glucosa en los participantes, y no observó influencia de estas variables en los resultados. Este estudio nos muestra cómo ambas dietas (una incluyendo <130 gramos de carbohidratos al día, y la otra >200 gramos al día), con adecuada planificación, pueden ser efectivas para el descenso de peso.

Una revisión sistemática y metanálisis de la colaboración Cochrane, publicada en el año 2022, abordó la pregunta sobre si las dietas bajas en carbohidratos son superiores a otras dietas para el descenso de peso. Incluyó 61 ensayos clínicos aleatorizados, con un n total de 5118 personas con sobrepeso u obesidad, con y sin diabetes, y una duración máxima de 2 años. Los resultados mostraron que la diferencia de medias en el descenso de peso fue de poco más de un kilo a favor de la dieta baja en carbohidratos, y de menos de un kilo pasados los 12 meses de seguimiento, lo cual es un efecto clínicamente muy poco significativo. Tampoco se observaron diferencias significativas en el perfil lipídico, presión arterial o control glucémico. Para ilustrar el punto, la diferencia de medias en la HB1Ac fue de 0.14% (IC95% - 0.37 a + 0.10, I²= 31%), diluyéndose aún más en estudios con más de 12 meses de seguimiento. En el análisis de subgrupos, se observó un efecto mayor en la pérdida de peso cuando la intervención consistía en dietas muy bajas en carbohidratos, o cetogénicas, alcanzando una diferencia de aproximadamente 2 kg en estudios de menos de 12 meses de duración. Los autores concluyen que las dietas baja en carbohidratos, comparadas con dietas balanceadas en macronutrientes, probablemente tengan diferencias entre pequeñas y nulas para el descenso de peso y el riesgo cardiovascular.

Se debe tener en cuenta que es frecuente que las dietas bajas en calorías también sean bajas en carbohidratos, lo cual puede confundir los resultados de los estudios que analizan los efectos de las dietas bajas en este nutriente. Una revisión sistemática que incluyó 15 ensayos clínicos de dietas bajas en carbohidratos en personas con diabetes concluyó que no es claro el beneficio de la restricción de hidratos de carbono por sobre la restricción energética.

Como punto en contra, la National Lipid Association, en una extensa revisión publicada en el año 2019, advierte que las dietas bajas en carbohidratos (especialmente en sus variantes cetogénicas), en ciertos casos pueden llevar a elevaciones marcadas del LDL-C y ApoB. Esto depende de variantes genéticas, de la magnitud de la restricción de carbohidratos, del contenido de fibra y la proporción de grasas saturadas e insaturadas de la dieta.

Múltiples estudios longitudinales observan que una dieta más baja en carbohidratos se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad, lo cual debe tomarse como una precaución al recomendar este enfoque dietético en el largo plazo.

Un trabajo que combinó y meta-analizó resultados de 8 grandes cohortes prospectivas de diversos países mostró una curva “U” con relación a la mortalidad total y el consumo de carbohidratos totales, siendo mayor el riesgo de mortalidad con dietas con más de 70% y menos de 40% de carbohidratos, y el riesgo mínimo el rango de 50-55%.

Pero tal vez lo más interesante de este estudio es el análisis de sustitución según los alimentos que aportan los macronutrientes. Se observó que el reemplazo isocalórico de carbohidratos por proteínas o grasas de origen animal se asoció a un incremento de la mortalidad (HR 1.18, IC95% 1.08-1.29), mientras que su sustitución por proteínas o grasas de origen vegetal se asoció a una reducción de este riesgo (HR 0.82, IC95% 0.78-0.87). Estos hallazgos refuerzan que no se debe caer en el reduccionismo de los macronutrientes, ya que los alimentos que los aportan tienen efectos profundamente diferentes en la salud.

Relación entre el riesgo de mortalidad y el porcentaje de carbohidratos de la dieta. Extraído de Seidelmann et al. Lancet Public Health 2018.

Recientemente, un estudio de la cohorte UK Biobank mostró que las dietas bajas en carbohidratos se asociaron con un riesgo de más del doble de eventos cardiovasculares (HR 2.18, IC 95% 1.39-4.34) en comparación a la dieta estándar. En aquellos que además tenían niveles de LDL mayores a 190 mg/dl, el riesgo fue de más de seis veces superior (HR 6.68, IC 95% 2.62-17.09).

Los carbohidratos pueden provenir de diversos alimentos, con efectos profundamente diferentes para la salud. Las lentejas, batatas y duraznos aportan carbohidratos. Los caramelos, gaseosas y papas fritas, también. Agrupar todos estos alimentos como “carbohidratos” es un error, que puede llevar a tomar malas decisiones alimentarias. El consumo frecuente de vegetales, granos integrales, legumbres y frutas es beneficioso para la salud, como lo demuestran cientos de estudios, en los que se basan las guías de práctica clínica más rigurosas, las guías alimentarias basadas en alimentos, y los documentos técnicos más actualizados, como el recientemente publicado reporte del comité Científico paras las guías alimentarias del Departamento de Agricultura de los estados Unidos.

Pensar que los carbohidratos inherentemente tienen efectos metabólicos negativos no está apoyado por la evidencia científica, ni por los trabajos realizados con poblaciones no industrializadas, que tienen excelente salud metabólica y un elevado consumo de carbohidratos.

Una dieta baja en carbohidratos no tiene por qué ser alta en grasas saturadas, ni baja en fibra. Pensar que una dieta baja en carbohidratos debe ser alta en carnes, lácteos enteros y huevos, y evitar los alimentos de origen vegetal, es un error que puede acarrear problemas para la salud. Múltiples estudios muestran que la restricción moderada de carbohidratos, en el marco de una dieta saludable, tiene notables efectos beneficiosos. Por ejemplo, un estudio mostró que una dieta mediterránea más baja en carbohidratos (35% de la energía total de carbohidratos, 7% de grasas saturadas y 30 gr/día de fibra), fue superior a una mediterránea tradicional y una dieta baja en grasas, en parámetros de salud cardiometabólica, incluyendo reducciones significativas del LDL-C. Resultados del estudio OMNIHEART, que estudió variantes de la dieta DASH más bajas en carbohidratos y más altas en grasas o proteínas, también apoyan este concepto.

Con base en lo revisado hasta aquí, se pueden enumerar algunas ventajas y desventajas acerca de las dietas bajas en carbohidratos:

Ventajas:

• Las dietas bajas en carbohidratos están apoyadas por múltiples ensayos clínicos (la gran mayoría de corta duración) como una estrategia efectiva para el descenso de peso, control glucémico, y mejorar varios parámetros de salud cardiometabólica.  No obstante, debe tenerse en cuenta que no se ha demostrado que las dietas bajas en carbohidratos sean significativamente superiores a otras dietas bien planificadas.

• Un enfoque bajo en carbohidratos puede ayudar a que las personas reduzcan o eliminen su consumo de alimentos que sí son claramente problemáticos como golosinas, galletitas, bebidas azucaradas y snacks. En este sentido, estas dietas tienen el potencial de mejorar la salud cardiometabólica.

Desventajas:

• En algunos individuos, las dietas bajas en carbohidratos (especialmente cetogénicas) pueden causar elevaciones bruscas del LDL-C y ApoB.

• Pueden llevar a restringir el consumo de alimentos beneficiosos para la salud, como legumbres y frutas. Asimismo, pueden llevar a aumentar el consumo de alimentos que expresamente se aconseja limitar por asociarse a mayor riesgo de múltiples enfermedades no transmisibles, como las carnes rojas y procesadas.

• Mientras más severa es la restricción de carbohidratos, mayor es la probabilidad de que la dieta sea inadecuada nutricionalmente.

• No se ha demostrado la seguridad de las dietas bajas en carbohidratos en el largo plazo y, de hecho, la evidencia surgida en el último tiempo es desalentadora, evidenciando mayor riesgo cardiovascular.

Médico cardiólogo, profesor universitario, investigador, conferencista y divulgador sobre salud y nutrición. Es co-director del posgrado universitario: “Nutrición Basada en Plantas. Salud, ética y soberanía alimentaria” de la Facultad de Cs. Médicas, Universidad Nacional de Rosario (FCM-UNR). Forma parte del Consejo de Prevención y Epidemiología de la Sociedad Argentina de Cardiología. Es miembro fundador y actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina de Estilo de Vida (SAMEV). Sitio web: www.krasel.com.ar Instagram: @dr.krasel.