Introducción
Las sibilancias son comunes en los niños de edad preescolar; varios grandes estudios han reportado una prevalencia entre el 25% y el 38% .Sin embargo, en la mayoría de estos casos se piensa que el síntoma es transitorio y que se resolverá alrededor de los 5 años de edad. Por otro lado suelen estar asociados con una baja morbilidad de la función pulmonar, compatible con vías respiratorias pequeñas, y que a menudo se presenta sólo durante episodios virales. El diagnóstico preciso de las sibilancias en estos niños suele ser problemático.
Aunque la mayoría de los casos de asma comienzan a principios de la infancia, ha sido difícil predecir qué niños de edad preescolar con sibilancias podrían desarrollar esta patología años más tarde. Uno de los problemas más importantes ha sido la falta de datos sólidos sobre la historia natural de la enfermedad. Los estudios transversales pueden medir la prevalencia de diversos puntos en tiempo y lugar, por lo que en esta investigación fue necesario un seguimiento longitudinal para estudiar tanto el curso natural de la enfermedad como la evolución de los síntomas respiratorios.
La determinación del pronostico a largo plazo para preescolares con sibilancias y el efecto de posibles predictores deberían mejorar la futura gestión de estos niños afectados, y también ayudar en la planificación sanitaria.
Varios estudios longitudinales sobre síntomas respiratorios en niños de edad preescolar han encontrado que la reducción de la función pulmonar, la sensibilización a alérgenos, y una historia familiar de asma son predictores importantes para la persistencia de sibilancias.
El presente estudio longitudinal ha seguido los progresos de los niños de menos de 5 años de edad, con el informe del padre acerca de le recurrencia de las sibilancias a lo largo de un período de 6-11 años. Se determinó la prevalencia de sibilancias transitorias y persistentes, y se examinó el efecto de los posibles predictores de estos resultados para elaborar una herramienta utilizable en la atención primaria, que sirviría para predecir la probabilidad de que los niños preescolares con sibilancias puedan padecer asma años posteriores.
Métodos
Se llevaron a cabo cinco encuestas postales en dos poblaciones en los años 1993, 1995, 1999, 2001 y 2004. Estas prácticas fueron situadas en el sur Manchester en zonas con evidencias de un nivel socio económico bajo. Se les envió un recordatorio a los no respondedores luego de 4 y 8 semanas. Para la encuesta del año 1993 la proporción de personas que ya no vivían en la dirección postal registrada se estimó que era del 5,4%. El padre completaba un cuestionario, este fue utilizado en otros estudios internacionales de asma y alergia en niños. Como no se hallo ningún acuerdo acerca de la definición de asma en edades preescolares, en este estudio se tomaron los síntomas de sibilancias como un marcador de enfermedades respiratorias. Los principales parámetros utilizados para esta investigación eran saber si los niños habían tenido sibilancias o silbido en el pecho en los últimos 12 meses.
Se consideraron cuatro cohortes para la inclusión del análisis de acuerdo a la recepción de los dos cuestionarios de los padres. La comparación de la prevalencia de sibilancias en el segundo estudio no mostró diferencias significativas entre las cuatro cohortes del presente análisis.
Se incluyeron sólo a los niños de menos de 5 años que pertenecían a las bases de referencia y se excluyeron a los que no se tenía disponible la información para su seguimiento o con un seguimiento menor de seis años. Se categorizaron a los niños según la presencia o ausencia de sibilancias en el último año (se tomó como punto de referencia la primer observación), y en aquellos quienes eran reportadas la manifestación de sibilancias, de acuerdo a la presencia de cualquiera de los cuatro características asociadas a los informes de los padres : haber sido despertado por sibilancias al menos una vez por semana, discurso de preocupación por sibilancias, sibilancias inducidas por el ejercicio, y más de tres ataques de sibilancias en el último año. Estas características fueron definidas por las preguntas del cuestionario utilizado por un estudio internacional de asma y alergias ya mencionado.
De acuerdo a las respuestas de la primera y última encuesta, los niños fueron clasificados en cuatro categorías: no sibilancias (sibilancias no informadas en cualquiera de los dos encuesta), asma de inicio tardío (sibilancias reportadas en la segunda encuesta, pero no en la primera), persistencia del asma (sibilancias en ambas encuestas), y las sibilancias transitorias (sibilancias en primera encuesta, pero no en la última). Se han utilizado las sibilancias en la segunda encuesta como un marcador de asma, como en varios otros estudios epidemiológicos.
Análisis
Se calcularon la prevalencia dividiendo el número de los niños de cada categoría de resultado por el número total de los niños incluidos en el análisis. El pronóstico fue determinado por la proporción de niños con sibilancias al inicio del estudio que desarrolló asma persistente y la proporción en los cuales el síntoma fue clasificado como transitorio. Para aquellos que no se informaron sibilancias al inicio del estudio, se calculó la proporción con asma de inicio tardío.
Para determinar la probabilidad de que los padres informen sibilancias en los años escolares, se clasificaron a los niños en función de la recurrencia de sus sibilancias. Se valoran los efectos de posibles predictores de pronóstico utilizando análisis de regresión logística y multinominal tomando a cada niño como unidad de análisis. Este efecto se expresó como un coeficiente de regresión con un intervalo de confianza de 95% y con la valoración de p.
Para los niños que los padres informaron sibilancias recurrentes, se incluyeron cuatro potenciales predictores asociados a características de las sibilancias: la edad de entrada en el estudio, sexo, antecedentes familiares de asma, y una historia de rinitis alérgica o eccema (esto último se utilizó como marcador de atopía). A medida que la asociación entre la cohorte y la prevalencia de sibilancias era débil, se incluyó la cohorte como un posible factor predictivo en ambos análisis.
Para estimar la probabilidad de asma después de la edad de 5 años, también se utilizó un análisis multivariado, pero solo se incluyeron aquellos posibles predictores que había llegado a un nivel del 5% de significancia en el primer análisis.
Resultados
Las tasas de respuesta para todos los niños disminuyeron progresivamente durante los 11 años del estudio. Después del ajuste para no respondedores que ya no vivían en la dirección postal, las tasas de respuesta fueron del 77% para la encuesta de 1993, 74% de la encuesta de 1995, 69% para el 2001, y 47% para el año 2004.
De un total de 1281 niños de edades menores de 5 años se obtuvo una base de datos disponibles para 1993 o 1995. De estos, 628 (49,0%) tuvieron 6-11 años de seguimiento y se incluyeron en los análisis.
Del total, 147 de los 628 (23,4%) niños presentaban sibilancias transitorias; sibilancias persistentes en 54 (8,6%) y estos fueron clasificados como asmáticos persistentes, y 47 (7,5%) fueron clasificados como asmáticos de inicio tardío. Los restantes 380 (60,5%) informaron que no presentaban sibilancias en ninguna de las encuesta. Así, de 201 niños que informaron sibilancias al inicio del estudio, el 26,8% fue clasificado como asmático persistente.
Sólo dos posibles predictores tuvieron un efecto significativo sobre la prevalencia de asma persistente: historia de trastornos atópicos (odds ratio 4,44, IC del 95% intervalo de 1,94 a 10,13, P <0,001) y las sibilancias inducidas por el ejercicio (3,94, 1,72 a 9,00, P = 0,001; cuadro 3). De 201 niños con sibilancias al inicio del estudio el 37,8% y 52,7% presentaban estos posibles predictores, respectivamente.
Para predecir el riesgo de asma en la edad escolar en los niños que presentaron sibilancias cuando eran menores de 5 años de edad, se incluyeron en el análisis sólo las dos variables predictoras. Menos del 11% de los niños preescolares con sibilancias sin los factores predictores informaron del síntoma en la segunda encuesta, en comparación con el 17,2% de los que presentaron sibilancias inducidas por ejercicio o antecedentes de trastornos de atopía, y un 53,2% de las personas con ambos predictores.
Fueron estudiados los efectos de los posibles predictores en la presentación de sibilancias en la segunda observación en los que no tuvieron sibilancias en la primera. Una historia de trastornos de atopía es el único predictor importante de asma de inicio tardío (2,78, 1,45 a 5,34, P = 0,002). El sexo masculino (1,93, 1,00 a 3,71, P = 0,05) y tener una historia familiar de asma (2,28, 0,92 a 5,63, P = 0,75) no fueron predictores estadísticamente significativos.
Discusión
Entre los niños en edad preescolar con sibilancias, se han identificado sibilancias inducidas por ejercicio y una historia de atopía como predictores para el desarrollo de la persistencia de síntomas respiratorios en la infancia tardía. Este estudio siguió a una población de más de 600 niños de edades menores de 5 años de edad al inicio del estudio, durante un período de 6-11 años. A falta de una definición aceptada del asma en los niños en edad preescolar, se utilizaron las sibilancias como un marcador de enfermedad respiratoria. Para niños en edad escolar, se basaron en otros estudios epidemiológicos que en los últimos años utilizaron las sibilancias como un marcador de asma.
Alrededor de un tercio de niños de edad preescolar informó haber tenido sibilancias en el último año, casi tres cuartas partes de los cuales fueron categorizados por tener sólo síntomas transitorios. Estos resultados, aunque no directamente comparables, son similares a los reportados en otros grandes estudios.
Las únicas variables predictoras del asma persistente fueron las sibilancias inducidas por ejercicio y una historia de rinitis alérgica o eccema. No se encontraron diferencias significativas entre el efecto que ejerce cada una de ellas. Ninguna de las otras características que se asociaron con sibilancias al inicio del estudio tuvo ningún efecto significativo en el pronóstico. Como las sibilancias en los niños en edad preescolar se reconocen como un síntoma de presentación común, y en la mayoría de los casos transitorios, sería de gran importancia identificar los niños pequeños con sibilancias que podrían desarrollar asma en etapas posteriores de la vida. Los padres de niños con bajo riesgo podrían ser tranquilizados, y los programas de planificación de la asistencia sanitaria podrían ser desarrollados para la minoría con mayor riesgo de desarrollar asma. En el presente estudio sólo la mitad (53,2%) de los niños preescolares que presentaron tanto sibilancias inducidas por el ejercicio como una historia de trastornos de atopía desarrollaron asma persistente, mientras que cuando sólo uno de estos predictores estuvo presente la probabilidad se redujo al 17,2%. Y cuando ninguno estuvo presente, la probabilidad del riesgo de padecer asma fue solamente del 10,9%.
Este estudio apoya los resultados de varios estudios longitudinales que informaron que la atopía es un factor pronóstico para el desarrollo de la persistencia de los síntomas, ya que fue el único predictor significativo de asma de inicio tardío.
Conclusión
Las sibilancias son transitorias en tres cuartas partes de los niños de menos de 5 años de edad. Tanto el uso de referencia de sibilancias inducidas por ejercicio como una historia de atopía actuarían como predictores, y es posible que permitan estimar el riesgo futuro de asma en los niños preescolares que presenten sibilancias. La ausencia de estos antecedentes reduce la probabilidad de padecer asma. Estos resultados son de importancia tanto para los médicos, como para los padres en la planificación de la futura gestión.
Comentario:
Sin duda este estudio es de gran utilidad para los pediatras de cabecera que nos enfrentamos diariamente con niños con sibilancias a repetición, y lejos de caer en rutinas de algoritmos de estudios buscamos herramientas para poder discernir entre los diferentes diagnósticos diferenciales. Desde ya sin olvidar la necesidad de indagar profundamente para no omitir la sospecha de ninguno de ellos. Si bien contamos con algunos criterios de sospecha de asma tardío en estas edades, este estudio nos aporta nuevos datos que nos ayudarían a tomar conductas terapéuticas y preventivas, y como bien dice esta investigación nos dará mayor perspectiva para aventurarnos en el pronóstico.
♦ Traducción y comentario objetivo: Dra. Mercedes Manjarin