Las drogas antiinflamatorias no esteroides (AINE) constituyen uno de los grupos de agentes farmacológicos prescritos con mayor frecuencia. Sin embargo, los individuos en tratamiento con AINE en forma crónica tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor de presentar eventos del tracto gastrointestinal superior en comparación con aquellos que no reciben estas drogas. Los individuos de edad más avanzada, aquellos con antecedentes de úlcera o hemorragia y aquellos bajo terapia con corticoides o anticoagulantes en forma concomitante presentan un riesgo mayor.
Un estudio epidemiológico reciente y un ensayo endoscópico clínico sugirieron que los inhibidores de la bomba de protones podrían evitar las úlceras pépticas secundarias a AINE y sus complicaciones. Se recomienda la erradicación de Helicobacter pylori en todos los pacientes con úlceras pépticas, ya que de este modo se reduce marcadamente la recaída, aunque el papel de esta bacteria en los sujetos tratados con AINE aún es controvertido. Se desconoce si es necesaria la terapia con un inhibidor de la bomba de protones luego de la erradicación de H. pylori en individuos que reciben AINE en forma crónica.
El objetivo de los autores fue evaluar si la profilaxis con lansoprazol puede evitar la recaída de las úlceras luego de la erradicación de H. pylori en pacientes tratados con AINE y con antecedentes de úlceras pépticas asociadas. La hipótesis fue que es necesaria la supresión ácida gástrica aun después de la erradicación de H. pylori para evitar la recaída de las úlceras.
Material y métodos
Fueron elegibles para el estudio los pacientes de entre 18 y 80 años que concurrieron a la unidad de endoscopia a partir de enero de 1998 con antecedentes recientes (menos de 1 semana) de úlceras gastroduodenales complicadas o sintomáticas mientras estaban en tratamiento con dosis regulares y estables (al menos 5 días por semana por un mínimo de 3 meses) de AINE (no aspirina). Se seleccionaron aquellos cuyas úlceras gástricas o duodenales se detectaron por endoscopia, que estuviesen infectados por H. pylori (prueba de ureasa rápida o biopsia antral gástrica positivas) y que presentaban enfermedades que requiriesen terapia a largo plazo con AINE.
Todos los pacientes recibieron un curso de 1 semana de tratamiento para H. pylori con 30 mg de lansoprazol, 1 g de amoxicilina y 500 mg de claritromicina dos veces por día, seguido de 30 mg/día de lansoprazol durante 4 semanas. Al final del curso terapéutico, se repitió la endoscopia para confirmar la curación de las úlceras y la erradicación de H. pylori. A los pacientes que no lograron la curación de las úlceras se les realizó tratamiento con 30 mg/día de lansoprazol por otras 4 semanas, mientras que aquellos en los cuales no se consiguió la erradicación de H. pylori, recibieron 1 semana más de triple terapia con 400 mg de citrato de bismuto de ranitidina, 1 g de amoxicilina y 400 mg de metronidazol dos veces por día. Los individuos que lograron la curación o la erradicación fueron tratados con 750 mg de naproxeno en 3 dosis divididas por 8 semanas y fueron asignados en forma aleatorizada para recibir 30 mg/día de lansoprazol o ningún otro tratamiento durante 8 semanas.
A los pacientes se los proveyó con antiácidos y acetaminofeno (hasta 2 000 mg/día) para que los utilizasen a demanda. El seguimiento se realizó a las 4 y 8 semanas posteriores a la aleatorización. En cada visita se indagó acerca de síntomas de dispepsia y se tomaron muestras para análisis de sangre y estudios bioquímicos del suero. Se definió dispepsia como la sensación de dolor o malestar epigástrico y la gravedad se graduó en ninguna, leve (fácilmente tolerable), moderada (interferencia con las actividades normales) o grave (incapacitante). Los sujetos debían contactarse urgentemente con la enfermera si presentaban síntomas ulcerosos persistentes (dolor epigástrico, dispepsia o vómitos recurrentes) que no se aliviaban con los antiácidos o hemorragia gastrointestinal o complicaciones ulcerosas (melena, hematemesis o síntomas de perforación), en cuyo caso se adelantó la evaluación endoscópica.
A los pacientes que permanecieron asintomáticos y no presentaron complicaciones se les realizó una endoscopia a las 8 semanas de la aleatorización a fin de detectar recaída de la úlcera gastroduodenal. Cuatro semanas después del cese de todas las medicaciones se efectuó la prueba de ureasa para determinar el estado final de portación de H. pylori. El cumplimiento del tratamiento se valoró mediante el conteo de las tabletas no usadas y se consideró a los pacientes como no cumplidores si el consumo de lansoprazol y naproxeno fue menor del 70%.
El criterio de valoración principal fue la recurrencia de úlceras sintomáticas y complicadas, mientras que el secundario fue la recaída acumulativa de todas las úlceras (asintomáticas, sintomáticas y complicadas) a las 8 semanas. En cuanto a la metodología estadística, a fin de calcular el tamaño de la muestra se estimó que cada grupo debía tener un mínimo de 40 pacientes para demostrar una diferencia absoluta del 30% con un error tipo 1 de 0.05 y un error tipo 2 de 0.2 (prueba de dos colas).
Se planificó un monitoreo en el medio del estudio mediante la prueba múltiple de grupos O´Brien a fin de detener el ensayo si la diferencia entre grupos en el criterio de valoración primario alcanzaba un nivel de significación estadística de 0.005. Este análisis se efectuó cuando se reclutaron 43 pacientes y se halló una diferencia significativa entre ambos grupos (p = 0.0025) por lo cual cesó la aleatorización. Los resultados corresponden a estos 43 individuos. Las diferencias entre ambos grupos a nivel basal se analizaron mediante las pruebas de chi cuadrado de Pearson o exacta de Fisher para los datos categóricos y U de Mann-Whitney para las variables continuas.
Se calcularon los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) y se utilizaron las estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier para analizar la probabilidad de los pacientes de presentar recidiva de las úlceras durante el seguimiento; para probar las diferencias entre los grupos en el tiempo para los eventos recurrentes se realizó la prueba de categorización logarítmica. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas y la significación estadística se definió como un valor de p < 0.05.
Resultados
De 102 usuarios de AINE en forma crónica con úlceras gastroduodenales, 56 estuvieron infectados por H. pylori, de los cuales se excluyeron 11, y de los 45 restantes, 2 no lograron la curación de sus úlceras. En total, participaron 43 pacientes, 22 recibieron naproxeno más lansoprazol y 21 naproxeno solo. Las características basales de ambos grupos fueron similares en cuanto a sexo, edad, consumo de alcohol, hábito de fumar, presencia de comorbilidades, parámetros de laboratorio; más del 50% de los individuos tenían 65 años o más. Sólo dos pacientes (uno en cada grupo) no cumplieron con los tratamientos.
Un sujeto en el grupo de naproxeno solo presentó una úlcera perforada, pero no fue posible evaluar el estado de portación de H. pylori. De los restantes 42 pacientes, ninguno en el grupo de naproxeno solo y 1 del grupo de naproxeno más lansoprazol presentó una recaída en la infección por H. pylori (p = 1). Fue necesario realizar una endoscopia anticipada (antes de las 8 semanas) en dos individuos del grupo de lansoprazol más naproxeno (en uno se halló úlcera gástrica) y en 10 del grupo de naproxeno solo (en 7 se diagnóstico úlcera gástrica y, en 1, duodenal).
A las 8 semanas del período de tratamiento, se les realizó una endoscopia final a 21 pacientes en el grupo de lansoprazol más naproxeno y a 12 en el grupo de naproxeno solo, se detectó una úlcera en un sujeto del primer grupo. La incidencia acumulativa de úlceras gastroduodenales sintomáticas y complicadas a las 8 semanas fue de 4.5% (1 de 22, IC 0-23) en el grupo de lansoprazol más naproxeno y 42.9% (9 de 21, IC 22-66) en el grupo de naproxeno solo (prueba de categorización logarítmica p = 0.0025). La incidencia acumulativa de todas las úlceras gastroduodenales a la semana 8 fue de 9.1% (2 de 22, IC 1-29) en el grupo de lansoprazol y de 42.9% (9 de 21, IC 22-66) en el grupo de naproxeno solo (prueba de categorización logarítmica, p = 0.0079).
Discusión
Comentan los autores que los resultados de su estudio demostraron que en los individuos en tratamiento crónico con AINE, la erradicación de H. pylori por sí sola fue clínicamente inadecuada para evitar la recaída de úlceras pépticas y sus complicaciones. Por el contrario, la erradicación de H. pylori parece ser suficiente para prevenir la aparición de úlceras en usuarios recientes de AINE, por lo cual la diferencia parece estar relacionada con el uso reciente o crónico de AINE. El lansoprazol, luego de la erradicación de H. pylori redujo significativamente la tasa de recaída de las úlceras pépticas en comparación con la estrategia de erradicación de la bacteria por sí sola.
Como limitaciones del estudio señalan el escaso período de seguimiento de 8 semanas (si se toma en cuenta que la mayoría de las complicaciones relacionadas con el uso de AINE se producen en los primeros meses de terapia podría ser adecuado), el tamaño relativamente pequeño de la muestra y que participaron tanto sujetos con úlceras sintomáticas como con complicaciones ulcerosas más graves. En conclusión, el lansoprazol fue efectivo y seguro, y significativamente superior a la estrategia de erradicación de H. pylori por sí sola en la prevención de recaídas de úlceras en pacientes con antecedentes de esta patología y en tratamiento crónico con AINE.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo publicado por la fuente editorial.