En los EEUU, el cáncer de pulmón (CP) es el más frecuente de los tumores y si bien la incidencia de CP últimamente declinó entre los hombres, en las mujeres superó recientemente al cáncer de mama, que anteriormente era el más frecuente en el sexo femenino. Es difícil que esta situación se revierta mientras persista el hábito de fumar. El CP está asociado a una supervivencia baja (15%) a los 5 años y en gran parte se debe a la precocidad para desarrollar metástasis.
Factores de riesgo
El tabaquismo es el factor de riesgo predominante en el CP con un riesgo relativo (RR) entre 10 y 30 veces comparado con los no fumadores. La exposición secundaria al humo del cigarrillo (fumador pasivo) es también un factor de riesgo.
Desde el punto de vista laboral, la principal causa de CP es la exposición a asbestos que se potencia enormemente si el individuo es además fumador. Otras patologías pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis idiopática y la tuberculosis, también aumentan el riesgo de CP.
Anatomía patológica
Para simplificar el tratamiento y establecer el pronóstico, el CP se dividió en carcinoma de células pequeñas y de células no pequeñas. A su vez el CP se diferencia en 4 categorías mayores y varias menores. Esta clasificación y las principales características clínicas se encuentran resumidas en la Tabla 1.
Cuadro clínico
Aproximadamente el 10% de los CP se detectan por radiografía de tórax en pacientes asintomáticos, pero en la mayoría de los casos los pacientes se encuentran sintomáticos en el momento del diagnóstico. Existen síntomas inespecíficos como disnea, astenia y pérdida de peso y síntomas causados por el tumor en su localización primaria o por su invasión intratorácica y diseminación extratorácica (Tabla 2).
Aproximadamente el 10% de los pacientes con CP tienen síntomas generalizados relacionados con síndromes paraneoplásicos. Esto es causado por la liberación de sustancias bioactivas liberadas por el tumor o en respuesta al tumor. Los síntomas generalizados pueden ser precoces, tardíos o sugieren recidivas. Los más comunes son hipercalcemia, síndrome de hormona antidiurética y síndrome de Cushing. Los dedos hipocráticos y la osteoartropatía pulmonar hipertrófica son manifestaciones esqueléticas frecuentes.
Diagnóstico
Análisis citológico del esputo. Se requieren al menos 3 muestras y está indicado con preferencia en los pacientes que presentan hemóptisis y localización central del tumor donde la sensibilidad es del 71%, mientras que en los tumores periféricos se reduce a <50%. La especificidad es muy elevada y se aproxima al 100%. Cuando el estudio da negativo se debe seguir investigando con otros métodos.
Toracentesis. Está limitada a la presencia de derrame pleural y en estos casos posee elevada sensibilidad y especificidad.
Punción biopsia de nódulo. Está indicada ante la presencia de un nódulo palpable.
Fibrobroncoscopía con opción de toma de material por aspiración. Es de elevada sensibilidad y especificidad en los tumores centrales y un poco menor en los periféricos. Se suele realizar bajo la guía de tomografía computada.
Biopsia transtorácica por aspiración. Es de elevada sensibilidad y especificidad en los tumores periféricos y se suele realizar bajo guía de tomografía computada o fluoroscopía.
Toracoscopía video-asistida. Es una modalidad relativamente nueva de gran utilidad en tumores periféricos <2cm de diámetro.
Toracotomía. Recomendada solamente en tumores claramente resecables y especialmente en el CP de células no pequeñas.
Grado de invasión o estadio del CP
Una vez realizado el diagnóstico de CP de células no pequeñas, es imprescindible establecer el estadio para determinar el tratamiento a seguir y tener una idea del pronóstico del paciente. La Figura 1 muestra la clasificación de CP de células no pequeñas en estadios según el grado de invasión del tumor. En cuanto al CP de células pequeñas se lo clasifica en limitado, donde el tumor está confinado al hemitórax ipsilateral y diseminado cuando presenta metástasis más allá del hemitórax ipsilateral.
Figura 1. Clasificación de CP de células no pequeñas en estadios según el grado de invasión del tumor. T = tumor; N = nódulo o ganglio; M = metástasis.
Evaluación funcional
La determinación del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la difusión del monóxido de carbono en el pulmón son los dos estudios más empleados para determinar la morbimortalidad en un paciente que será sometido a una resección quirúrgica. Cuando el VEF1 y la difusión de monóxido de carbono son < 80% del valor normal preestablecido, el paciente deberá ser sometido o nuevos estudios que son:
• Cálculo de la reserva pulmonar posresección mediante centelleograma de perfusión y ventilación.
• Pruebas de ejercicio cardiopulmonar.
• Saturación arterial de oxígeno.
Los pacientes con VEF1 o difusión de monóxido de carbono < 40% y una VO2 max < 10 ml/kg/minuto, o con saturación de oxígeno <90%, se encuentran en riesgo elevado de mortalidad posoperatoria o complicaciones.
Tratamiento
La Tabla 2 resume el tratamiento según el estadio del CP de células no pequeñas. Respecto del CP de células pequeñas, cuando la lesión es limitada se indica quimioterapia seguida de radioterapia. Si la lesión es extensa se efectúa solamente quimioterapia. En el primero caso, la supervivencia a 15 años es del 15 al 25% y en el segundo caso es menor del 5%. El estado general y la reserva respiratoria del paciente son aspectos a tener en cuenta sobre la decisión terapéutica.
No se ha demostrado que ningún estudio por imágenes aplicado a la detección precoz del
CP reduzca la tasa de supervivencia.
