Introducción
La medición correcta de la presión arterial (PA) es la herramienta técnica sobre la que se basa el diagnóstico y en gran medida la orientación terapéutica del hipertenso. Técnicamente, en la medición de la PA inciden factores que influyen en su valoración y que básicamente se dividen en 4 grandes grupos en función de su dependencia: del paciente, del tipo de aparato utilizado, del observador y de las características del lugar de la medición. Actualmente, aunque se mantiene la medición efectuada a través del esfigmomanómetro de mercurio como patrón 1, dadas las dificultades que existen en la legislación europea para la comercialización del mercurio, se está generalizando el empleo de esfigmomanómetros digitales automáticos, por lo que, si éstos están correctamente validados y periódicamente comprobados, se reducen significativamente los errores que dependen del tipo de aparato y del observador.
Siguen plenamente vigentes los factores imputables al propio paciente y los de las características del lugar de la medición 2-5. Se conocen las condiciones que debe cumplir el paciente para una medición correcta de la PA, pero la universalización del conocimiento casi va unida a la ligereza con la que se incumple, de manera que en numerosas ocasiones se efectúan mediciones erróneas. Conviene insistir una vez más en el tiempo de reposo previo a la medición y en la posición del paciente y del brazo donde se va a medir la PA.
En cuanto al lugar de la medición, conviene señalar que debe reunir las condiciones de temperatura y tranquilidad adecuadas para evitar que la presencia de estímulos externos eleve artificialmente las cifras tensionales del paciente. Entre las modalidades de medir la PA, básicamente conocemos la medición casual, que es la medida aislada de la PA en la consulta del médico, de enfermería o en la farmacia, la automedida domiciliaria (AMPA) y la monitorización ambulatoria (MAPA) 6,7. La medida casual en las farmacias es relativamente frecuente en nuestro medio. Los pacientes, en ocasiones, acuden a su farmacia más confiadamente que a sus centros de salud u hospitales 8,9. La tabla 1 detalla el papel que pueden desempeñar las oficinas de farmacia en el control de la PA. Tratar de establecer qué modalidad de medición de las expuestas reproduce más fielmente la verdadera PA del paciente ha sido el objetivo del estudio ZANyCONTROL.
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Tradicionalmente, como ya se ha mencionado, la población española sea o no hipertensa acude a las farmacias para medirse la PA con cierta regularidad. Sin embargo, no conocemos de forma científica cómo están los aparatos de medida en dicho medio y si las mediciones efectuadas en las farmacias reproducen con fiabilidad la verdadera PA de los hipertensos. Entre el colectivo médico existe la creencia generalizada de que en las farmacias no se mide bien la PA, lo que resta credibilidad a los valores que pueden aportar los pacientes.
Por tanto, el objetivo de este artículo pretende dar respuesta a la pregunta de si son válidas las mediciones tensionales efectuadas en las farmacias. El objetivo primario es analizar las cifras tensionales medidas en la oficina de farmacia y compararlas con el resto de los ámbitos de evaluación (domicilio, médico del centro de salud y enfermero del centro de salud).
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, abierto, de seguimiento a medio plazo y carácter multicéntrico, que incluyó a pacientes hipertensos atendidos por todo el ámbito de la atención primaria del sistema sanitario español. El trabajo de campo se realizó durante 2 años. Una parte del proyecto analiza la medición de la PA en los distintos ámbitos sanitarios con especial referencia a las mediciones efectuadas en las farmacias. El estudio llevaba implícito uno de farmacovigilancia con lercanidipino; de ahí las limitaciones que se impusieron en los criterios de inclusión/exclusión, pero que no invalidan el análisis de las mediciones tensionales en los distintos medios (objetivo principal del estudio). Participaron en él 206 médicos generales o de familia que seleccionaron mediante un muestreo consecutivo un máximo de 10 pacientes cada uno. Se reclutaron 1.588 pacientes. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes:
Criterios de inclusión
Pacientes de ambos sexos con edades entre 30 y 75 años y valores de presión arterial sistólica (PAS) de 140-180 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) de 90-110 mmHg, que aceptaron voluntariamente participar en el estudio (6 meses) y recibir el tratamiento activo con 10 mg/día de lercanidipino en monoterapia y, en el caso de mal control, iniciar una terapia combinada añadiendo 20 mg/día de enalapril. Pueden ser hipertensos descubiertos de nuevo o aquellos que a juicio de su médico puedan beneficiarse de un cambio de tratamiento con el antagonista de calcio en monoterapia.
Criterios de exclusión
1) Infarto agudo de miocardio en los 6 últimos meses, arritmias, ángor inestable o insuficiencia cardíaca (fracción de eyección < 40).
2) Accidente cerebrovascular en el último año, insuficiencia renal con creatinina en sangre > 1,7 mg/dl o elevación de las transaminasas a más del doble de los valores normales.
3) Mujeres en edad fértil sin medidas anticonceptivas adecuadas.
4) Tratamiento con otros fármacos que modifiquen las cifras de la PA.
5) Enfermos confinados en una cama o discapacitados con una problemática social importante, con limitaciones físicas o psíquicas para realizar la AMPA.
6) Enfermos con colagenopatías o un tratamiento inmunosupresor.
7) Hipersensibilidad a los antagonistas del calcio o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
8) Cualquier otra contraindicación para la toma de estos fármacos.
9) Diagnóstico conocido de hipertensión arterial (HTA) de «bata blanca» para minimizar el sesgo que puede suponer este hecho (variable de confusión).
La medida de la PA en las consultas (médico y enfermería) y en las oficinas de farmacia se realizó por las mañanas, antes de tomar la medicación, después de que permanecieran 5 minutos en reposo y en el brazo dominante. Se realizaron dos mediciones separadas por 2 minutos en posición sentado, y se obtuvo la media aritmética de ambas 10. En el estudio se utilizaron 2 tamaños de manguito en función del perímetro braquial del paciente (23 ´ 12 o 28 ´ 12). La indicación del lercanipino se realizaba en la visita inicial, por lo que los pacientes en esta visita no habían iniciado aún el tratamiento con el fármaco. Las siguientes visitas eran tras 3 y 6 meses de haber iniciado el tratamiento con lercanidipino.
Todas las determinaciones y en todos los ámbitos se realizaron con un dispositivo electrónico automático y validado (Omrom M4) 10. En las oficinas de farmacia, además del Omrom M4 que llevaba el paciente, también se determinaba la PA con el aparato que tenía habitualmente la farmacia. La medición en la farmacia era efectuada por el farmacéutico o auxiliar de farmacia, el cual realizaba en primer lugar la medición mediante el aparato habitual y posteriormente por el Omrom M4. En 190 pacientes seleccionados aleatoriamente se registró la PA ambulatoria utilizando el monitor automático oscilométrico SpaceLabs 90207 validado internacionalmente (MAPA). Se consideró válida la prueba siempre que al menos el 70% de los registros fueran correctos. La MAPA se consideró la prueba de referencia y se establecieron como normales los valores de PA en el período diurno inferiores a 135/85 mmHg.
Las medidas tensionales mediante la AMPA se realizaron durante un día del siguiente modo: 3 determinaciones a primera hora de la mañana (separadas por 2 minutos) tras un período de reposo de 5 minutos. La medición en clínica, la realizada en la farmacia y la AMPA se realizaron el mismo día con la siguiente secuencia: el paciente se realizaba la AMPA, a continuación se realizaba la determinación clínica en el centro de salud y posteriormente acudía a la farmacia. Todos los pacientes fueron informados de los fines del estudio y se obtuvo de ellos el consentimiento informado. Este estudio fue aprobado por la Agencia Española del Medicamento dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS (versión 11.5). Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas y como medidas de centralización y dispersión (media y desviación estándar) para las cuantitativas. Para detectar las diferencias entre los lugares de medición se utilizó la t de Student (muestras apareadas) para comparar los valores medios de PA entre los diferentes ambientes y el análisis de la varianza. La asociación entre las variables cuantitativas se analizó mediante los coeficientes de correlación de Pearson. Un valor de p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
De los 1.588 hipertensos estudiados inicialmente, 27 fueron excluidos por incumplir el protocolo y 162, por presentar datos incoherentes o incompletos en el cuaderno de recogida de datos, de manera que la muestra final fue de 1.399 pacientes (50,4% eran mujeres). La edad media de los pacientes fue de 60,1 años (desviación estándar: 9,7). El mayor número de pacientes correspondió al grupo de edad entre 60 y 69 años (37,7%). El 31,1% era fumador; el 13,2%, diabético, y el 27,2%, obeso.
Las tablas 2 y 3 reflejan los valores tensionales medios (PAS y PAD) iniciales, a los 3 meses y finales de la muestra analizada en las distintas modalidades de medición tensional. Se aprecia que, globalmente, las mediciones tensionales en la oficina de farmacia (sobre todo con el tensiómetro automático) son las más bajas después de las obtenidas con la AMPA.
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La tabla 4 muestra las correlaciones de la medición de la PAS entre los distintos lugares de medición. Se observa una alta correlación entre la AMPA y la medición en la oficina de farmacia con el esfigmomanómetro automático Omrom M4, tanto en la visita inicial (0,821) como en la final (0,80).
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La tabla 5 muestra las correlaciones de la medición de la PAD entre los distintos lugares de medición. También se observa una alta correlación entre la AMPA y la medición en la oficina de farmacia con el esfigmomanómetro automático Omrom M4, tanto en la visita inicial (0,72) como en la final (0,77).
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Respecto a las correlaciones entre el grupo al que se realizaba una MAPA y el resto de los métodos de medida para la PAS y PAD, se aprecia que, considerando la PAS, la correlación con la MAPA de 24 horas es de 0,38 respecto a la medición con el esfigmomanómetro automático Omrom M4 en la oficina de farmacia, y de 0,37 con el aparato habitual en la farmacia. La correlación entre la MAPA y la AMPA es de 0,40. En cuanto a la PAD, la correlación con la MAPA de 24 horas es de 0,46 respecto a la medición con el esfigmomanómetro automático Omrom M4 en la oficina de farmacia, y de 0,45 con el aparato habitual en la farmacia. La correlación entre la MAPA y la AMPA es de 0,54.
La correlación con la MAPA diurna fue la siguiente: respecto a la PAS, la correlación con la MAPA de 24 horas es de 0,31 respecto a la medición con el esfigmomanómetro automático Omrom M4 en la oficina de farmacia, y de 0,32 con el aparato habitual en la farmacia. La correlación entre la MAPA y la AMPA es de 0,36. En cuanto a la PAD, la correlación con la MAPA de 24 horas es de 0,45 respecto a la medición con el esfigmomanómetro automático Omrom M4 en la oficina de farmacia, y de 0,46 con el aparato habitual en la farmacia. La correlación entre la MAPA y la AMPA es de 0,54.
Discusión
Las oficinas de farmacia deberían representar unos establecimientos sanitarios de primer nivel de asistencia y atención a los pacientes. Podrían complementar las instrucciones que reciben los pacientes en los centros sanitarios y reforzar el mensaje sobre las indicaciones terapéuticas que se les han indicado. Estas actuaciones cobran especial relevancia en padecimientos crónicos como es el caso de la HTA, donde pueden intervenir en la detección y seguimiento de los hipertensos 11-15. En nuestro país, los pacientes acuden con frecuencia a las oficinas de farmacia para medirse la PA. En este artículo se aprecia una buena correlación entre la AMPA y la medición en la oficina de farmacia con un aparato validado. Por tanto, observamos una mejor correlación de la PA medida en la oficina de farmacia con la real, respecto a la PA medida en la consulta médica. Por tanto, al igual que la MAPA o la AMPA, se minimiza el efecto de la «bata blanca» en la toma de la PA. Esto se debe a que la propia maniobra de medir la PA desencadena en determinados pacientes una reacción de alarma que puede ser importante ante ciertas situaciones. El médico parece ser quien mayor reacción de alarma desencadena. Este hecho suficientemente conocido debe tenerse en cuenta ya que habitualmente nuestras indicaciones terapéuticas se relacionan con los niveles tensionales disponibles y existe un cierto número de ellos sobretratados. Esta inflación de los valores de PA adquiere tal vez mayor importancia cuando se diagnostica a un paciente de hipertenso sin serlo. Sin embargo, cuanta más familiaridad tengan con el entorno, menos reacción de alarma suelen presentar. Estas condiciones se suelen dar en las oficinas de farmacia, lo que las hace especialmente interesantes para la medición de la PA. Por tanto, en la farmacia prevalece la influencia del medio en que se determina la PA frente a la diversidad de aparatos de medida que se utilizan según la farmacia.
En comparación con otros artículos16-20, observamos que otros investigadores han comparado 3 ámbitos de medición diferentes (médico, enfermera y domicilio), también en Atención Primaria, y han encontrado resultados similares, con valores medios de PA más elevados en las consultas de los médicos, seguidos de los valores obtenidos por enfermería y de los domiciliarios. Se dispone de menos información sobre las diferencias entre el consultorio médico o de enfermería y las oficinas de farmacia. Este aspecto fue analizado en un estudio 17,18, en el cual se observó que los valores medios de PA fueron superiores en las farmacias. Las causas de las diferencias encontradas entre el medio sanitario y el domicilio pueden ser debidas a la presencia del llamado «efecto de la bata blanca». En otro trabajo realizado por Little et al 20 se objetiva que la PA determinada en la consulta médica es superior a la determinada por enfermería o por el propio paciente.
Entre las limitaciones de esta investigación se pueden citar la variabilidad de los aparatos utilizados habitualmente para medir la PA en las oficinas de farmacia y el uso de un fármaco (lercanidipino) en los pacientes, lo cual, como se afirmó previamente, se debe a que esta investigación llevaba asociado un estudio de farmacovigilancia con este fármaco.
Respecto a las directrices para futuras investigaciones nos podemos plantear las siguientes cuestiones: ¿se utilizan en las farmacias aparatos de medida validados?, ¿se realiza la medición respetando las normas establecidas?, ¿qué valor se les puede dar a las determinaciones efectuadas en las farmacias? Todos estos puntos abren interrogantes suficientemente atractivos para reflexionar sobre ellos.
Como conclusión, el estudio ZANyCONTROL apoya la idea de que las mediciones de PA efectuadas en nuestros hipertensos en las oficinas de farmacia reflejan convenientemente su PA real, por lo que son un método accesible y eficaz para valorar su estado tensional. Es importante que el esfigmomanómetro presente en la farmacia esté validado y funcione correctamente.
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