Introducción
La ansiedad fóbica consiste en el miedo irracional ante situaciones como los lugares cerrados, las enfermedades incurables, la altura, las aglomeraciones, el estar solo y los viajes. La crisis de angustia (panic attack) comprende episodios súbitos de miedo, ansiedad o malestar extremo acompañados por 4 o más síntomas asociados (cognitivos o autonómicos). Las crisis de angustia pueden aparecer en forma esporádica o ser parte de diversos trastornos de ansiedad, como el trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad social y las fobias específicas. Los estudios previos documentaron una asociación entre la depresión y la ansiedad fóbica con la morbimortalidad cardiovascular, pero poco se sabe acerca de la relación entre las crisis de angustia y los eventos cardiovasculares. El objetivo de este estudio fue analizar de manera prospectiva la relación entre las crisis de angustia y los infartos de miocardio (IAM) mortales y no mortales, el accidente cerebrovascular (ACV) y la mortalidad total en las mujeres posmenopáusicas.
Métodos
La población estudiada comprendió a 3 369 mujeres sanas posmenopáusicas incorporadas entre 1997 y 2000 en el ensayo Myocardial Ischemia and Migraine Study (MIMS) que completaron un cuestionario sobre los síntomas de angustia al inicio. El MIMS se realizó en 10 centros clínicos seleccionados entre los 40 centros del estudio de observación Women´s Health Initiative (WHI). La WHI es un ensayo prospectivo multicéntrico en curso sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias, fracturas y otras causas de morbimortalidad en 93 676 mujeres posmenopáusicas.
En el MIMS, las participantes completaron un cuestionario acerca de la aparición de crisis de angustia en los últimos 6 meses y de migrañas antes de someterse a un registro electrocardiográfico ambulatorio de Holter de 24 horas. La edad de las participantes en el momento de la incorporación a la WHI fue de 50 a 79 años y del ingreso en el MIMS, de 51 a 83 años; la media más la desviación estándar (DE) fue de 65.9 ± 7.16 años.
Los episodios de angustia se definieron según las respuestas a un cuestionario adaptado del DSM-IV Panic Disorder Field Trial. El cuestionario se realizó en la clínica antes de iniciar el registro de Holter. Se recabaron las características iniciales y los antecedentes de factores de riesgo cardiovascular y variables relacionadas con el estilo de vida. La crisis de angustia completa se definió como la aparición súbita de miedo, ansiedad o malestar extremo durante los últimos 6 meses acompañada por 4 o más síntomas de crisis de angustia de un lista de 12 síntomas (n = 330). La crisis de angustia con sintomatología limitada se definió como ya se describió, excepto que incluye 1 a 3 síntomas de angustia (n = 273). Se consideró que las mujeres tuvieron crisis de pánico indeterminadas si sólo presentaron un episodio de palpitaciones en los últimos 6 meses, pero sin miedo, ansiedad o malestar extremo, junto con 4 o más síntomas de angustia. Este último grupo (n = 126) incluyó a mujeres con crisis de angustia verdaderas o sin ellas y se excluyó del análisis de cohorte.
El grupo de comparación comprendió a las participantes sin crisis de angustia completas o limitadas en los 6 meses previos (n = 2 640). La depresión se determinó mediante un instrumento de pesquisa de 8 ítem elaborado por el Medical Outcomes Study, que incorporó 6 ítem sobre síntomas depresivos en la última semana de la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) y 2 ítem sobre estado de ánimo depresivo o tristeza dentro de los últimos 2 años del Diagnostic Interview Schedule.
Los criterios de valoración fueron los eventos cardiovasculares que se produjeron después de la realización del cuestionario sobre crisis de angustia, que comprendieron enfermedad coronaria (EC), definida como IAM o muerte por EC, ACV, EC o ACV combinados y la mortalidad total, recabados por medio de los cuestionarios anuales. Se obtuvieron las historias clínicas, los resultados de los estudios de diagnóstico y de laboratorio y, si era necesario, los certificados de defunción. Los eventos de EC se documentaron por electrocardiograma y los resultados de laboratorio y, en algunos casos, por los certificados de defunción y los informes de las autopsias. La media ± DE del seguimiento después de la incorporación en el MIMS fue de 5.30 ± 0.81 años (rango 0.41-7.32 años).
Las características iniciales de las mujeres con crisis de angustia completas y aquellas sin crisis de angustia se compararon con la prueba de la X2 para variables categóricas o la exacta de Fisher. Las variables continuas se compararon con la prueba de la t de 2 colas o el análisis de varianza si hubo más de 2 categorías. Se obtuvo la relación de riesgo (hazard ratio [HR]), con los intervalos de confianza del 95% (IC) por las regresiones de riesgo proporcional de Cox para evaluar la asociación entre los antecedentes de crisis de angustia completa en los últimos 6 meses en comparación con la ausencia de crisis de angustia y los resultados de interés. Las HR se presentaron como no ajustadas y ajustadas por la edad, la raza, los ingresos familiares y múltiples variables.
Resultados
Las mujeres posmenopáusicas que experimentaron al menos una crisis de angustia en los 6 meses previos difirieron en las características demográficas y presentaron más probabilidad de tener factores de riesgo cardiovascular, como hábito de fumar, índice de masa corporal (IMC) elevado, diabetes mellitus, hipertensión y síntomas depresivos, así como antecedentes de morbilidad cardiovascular.
Se produjeron 41 eventos de EC (IAM mortal o no mortal), 40 ACV y 147 muertes por todas las causas después de un seguimiento promedio de 5.3 años. El antecedente reciente de crisis de angustia completa se asoció con aumento en el riesgo de EC o ACV combinados y la mortalidad total en el análisis no ajustado.
En el modelo ajustado por edad, raza, ingreso económico, IMC, ingesta de alcohol, hábito de fumar, uso de hormonas, hipercolesterolemia, hipertensión, actividad física, depresión, diabetes, fibrilación auricular y antecedentes de enfermedad cardiovascular, las crisis de angustia completas fueron un factor de riesgo independiente para EC (HR 4.20, IC 1.76-9.99), EC o ACV combinados (HR 3.08, IC 1.60-5.94) y mortalidad total (HR 1.75, IC 1.04-2.94). La HR para ACV solamente, si bien fue elevada, no alcanzó significación estadística (HR 1.98, IC 0.75-5.24).
Cuando del análisis ajustado se excluyeron 149 mujeres con antecedentes de enfermedad cardiovascular antes de la evaluación de la presencia de crisis de angustia, las HR fueron similares: para EC (HR 3.5, IC 1.29-9.54), para ACV o EC combinados (HR 2.77, IC 1.37-5.59) y para mortalidad total (HR 1.98, IC 1.15-3.41). En el modelo ajustado que incluyó las crisis de angustia, la depresión no se asoció significativamente con la mortalidad (HR 1.08, IC 0.61-1.94) o con ACV o EC combinados (HR 0.89, IC 0.39-2.03). El hecho de que las crisis de angustia se asociaron significativamente con los eventos cardiovasculares luego del ajuste por la depresión, pero que la depresión no se relacionó significativamente con los eventos cardiovasculares después del ajuste por las crisis de angustia, indica que estas últimas fueron un factor de riesgo para los eventos cardiovasculares en forma independiente de la depresión.
Las HR para las crisis de angustia con sintomatología limitada en comparación con la ausencia de crisis de angustia mostraron asociaciones con los resultados de interés, aunque más débiles.
El riesgo relacionado con las crisis de angustia con sintomatología limitada para EC o ACV combinados en el modelo ajustado completo fue una HR de 2.05 (IC 0.99-4.23) y no fue significativo para EC, ACV separadamente o mortalidad total.
Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su estudio demostraron que las mujeres de entre 51 y 83 años que informaron al menos una crisis de angustia en los últimos 6 meses tuvieron mayor riesgo de eventos cardiovasculares ulteriores durante un período de seguimiento de 5.3 años.
Después del ajuste por múltiples factores de confusión potenciales y los factores de riesgo cardiovascular conocidos, los antecedentes recientes de crisis de angustia completas se asociaron en forma independiente con un incremento aproximado del riesgo de IAM mortal o no mortal de 4 veces y de ACV o EC combinados de 3 veces en comparación con las mujeres que no presentaron crisis de angustia.
La HR para ACV solamente, si bien fue elevada, no alcanzó significación estadística, por lo cual la asociación con las crisis de angustia parece ser más sólida para EC que para ACV. Las crisis de angustia con sintomatología limitada no se asociaron con incrementos significativos en el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Los riesgos en el grupo de crisis de angustia con sintomatología limitada fueron intermedios entre los grupos
con crisis de angustia completas o sin crisis de angustia.
En conclusión, la crisis de angustia es un marcador de riesgo aumentado de morbimortalidad cardiovascular en las mujeres posmenopáusicas. Es necesaria la realización de más estudios para dilucidar la asociación causal, si la hay, entre las crisis de angustia y los eventos cardiovasculares. Sin embargo, estos hallazgos indican que las mujeres de edad con antecedentes recientes de crisis de angustia representan un subgrupo con mayor riesgo de IAM y ACV que debe controlarse estrechamente y en el cual deben implementarse medidas de reducción en el riesgo cardiovascular.