La edición número 27 del Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica, organizado por la AAOC, tuvo una agenda que reflejó la diversidad de miradas que hoy componen la oncología. Se habló de avances en inmunoterapia y de medicina personalizada, pero también hubo espacio para la salud pública y los desafíos del acceso a los tratamientos, así como reflexiones sobre la equidad y el cuidado integral de los pacientes.
Algunos de los temas que se abordaron fueron los tumores ginecológicos, los genitourinarios, los gastrointestinales, los de pulmón, mama, cabeza y cuello, los sarcomas y el melanoma. También se presentaron tópicos referidos a oncopediatría, radioterapia, neurooncología, psicooncología y enfermería oncológica.
IntraMed realizó la cobertura del Congreso y estuvo presente en distintas conferencias, mesas y grupos de trabajo. Entre ellas, las siguientes.
¿Cómo tratar a los pacientes con cáncer en el futuro y cómo, a la vez, hacer que los nuevos avances sean accesibles para la mayor cantidad de personas posible? Esa fue la premisa de la charla que dictó el profesor doctor francés Fabrice André, actual presidente de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ECMO, por sus siglas en inglés). Durante una clase magistral titulada “Tumores de mama: ¿hacia dónde vamos?” profundizó en otros cánceres, en parte porque en el futuro, con los avances actuales y la inteligencia artificial, la clasificación tumoral podría cambiar y no separarse en base a órganos afectados, sino de acuerdo a la biología de la neoplasia.
De hecho, para los casos metastásicos, André sostuvo: “Apuntamos, con todo el conocimiento previo y con la ayuda de la inteligencia artificial generativa, a hablar más de terapias que de órganos, en base a lo que sabemos de la persona a tratar, una clasificación en características biológicas”, puntualizó. También enfatizó en cómo la IA podría ayudar a mejorar el acceso a poblaciones más masivas.
André dividió su charla en preguntas y objetivos próximos. El primero es implementar una tecnología para identificar a las pacientes con bajo y alto riesgo de mortalidad, porque en el caso de que el score sea alto, se le deberían ofrecer tratamientos innovadores. “Pero estos tratamientos deberían ser accesibles, por lo cual debemos desarrollar nuevas herramientas, porque sabemos, tras 20 años de experiencia en genómica, que no todos pueden tener acceso en materia de costos”, señaló el médico, quien es también Director de Investigación de Gustave Roussy en Villejuif, Francia, y Profesor de Medicina en la Universidad de París-Saclay.
Por ello, el siguiente paso sería “desarrollar herramientas más accesibles, lugar en donde la tecnología entra en escena, como la asistencia con la IA, que puede ser muy útil para identificar pacientes con alto riesgo de cáncer”, señaló André. Pero advirtió que el elemento clave no es la IA en sí misma, sino la potencial transformación de la línea de la HNS (historia natural de la enfermedad) en una base de datos. “Nosotros creamos un producto nuevo llamado Relapse risk (riesgo de recaída), una IA aplicada a la línea de la HNS que se centraliza en un hub y no cuesta mucho dinero; por eso es potencial a que se aplique en el futuro”, indicó.
Y agregó que otra potencial tecnología para el futuro es la circulación tubo-ADN (biomarcador de ADN tumoral circulante ADNtc), que es todavía detectable después de unas semanas de tratamiento, pero un par de meses después debería ser de baja concentración para certificar el éxito del abordaje. La otra manera de utilizar la circulación tubo-ADN es la posoperatoria: “Si no es detectable tras la cirugía y en el seguimiento, casi no hay riesgo; en cambio, si es detectable tras la terapia posoperatoria, el riesgo es alto”.
La pregunta, entonces, según el Dr. André, es la siguiente: ¿qué proponerle a este tipo de pacientes para mejorar su salud? En primer lugar, hipotetizó que una combinación de anticuerpos podría sustituir a la quimioterapia, es decir, emplear los ADC (Conjugados Anticuerpo-Fármaco o terapia dirigida). “Lo que personalmente pienso es que en el futuro habrá combinación de anticuerpos, un ADC y un bloqueo desde el punto de vista inmune, necesitaremos una combinación triple en estado preoperatorio, si podemos mostrar que es viable y no tóxica”.
¿Pero qué pasa si esta combinación triple no funciona? Es aquí donde se intensifica la búsqueda de nuevas herramientas para determinar la “biología del cáncer” de ese paciente en particular. Y en su institución están desarrollando “organoides” (gemelos digitales), es decir, crear la célula del cáncer de los pacientes por fuera de los pacientes para identificar los efectos de las diferentes drogas antes de administrarlas.
¿Y que pasa con los pacientes con bajo riesgo de recaídas? “Estamos reflexionando sobre curar a los pacientes con terapias más cortas. Por ejemplo, en lugar de dar cinco años de terapia endocrina, darla por dos años”, indicó el experto. Y agregó que el otro punto “es poder predecir el nivel de toxicidad en la terapia”.
Por último, reflexionó sobre el framework o marco de trabajo para el futuro, ya que como hoy se administran terapias target muy específicas, no habría razón para clasificar el cáncer en materia de órganos, sino que más bien debería hacerse desde la biología de la enfermedad. A modo de ejemplo, citó cómo el prembrolizumab se aprobó en 2014 para un uso específico por la FDA, pero luego se sumaron otras indicaciones con el pasar de los años.
Por último, el experto reflexionó ante la pregunta del público sobre los tests genómicos. “En realidad, no deberían costar mucho porque son ADC. En muchos, el precio va en beneficio de los fabricantes”, cerró.
Dr. Fabrice André
En el Simposio conjunto SAM/AAOC, el Dr. Matteo Lambertini, de Italia, planteó que el apoyo oncológico es obligatorio para todos los pacientes en edad reproductiva, sin importar el tipo o estadio de su enfermedad.
En teoría, todas las terapias sistémicas pueden tener un efecto gonadotóxico. La labor es informar al paciente sobre el riesgo de esta toxicidad, considerando su edad y el tipo de tratamiento que recibirá. De este modo, los pacientes podrán decidir si desean o no una estrategia de preservación de la fertilidad.
La principal consideración en pacientes jóvenes con cáncer de mama es la presencia de variantes patogénicas BRCA1 o 2, que aumentan el riesgo de cáncer de ovario. En estos casos, preservar y luego trasplantar tejido ovárico no sería la estrategia óptima. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los resultados de las pruebas BRCA no están disponibles al momento del diagnóstico.
Las terapias adyuvantes no son una estrategia de preservación de la fertilidad per se, sino una opción para preservar la función ovárica. Es una estrategia desarrollada para reducir el riesgo de menopausia precoz.
Respecto a determinar el momento seguro para un embarazo tras el cáncer de mama, el especialista considera que hay tres factores principales:
- Edad de la paciente: cuanto más joven sea, más tiempo puede esperar. En el caso del cáncer de mama, la edad y el tipo de quimioterapia son los factores más críticos para determinar el riesgo de daño a la fertilidad. Por ejemplo, las quimioterapias basadas en antraciclinas y taxanos conllevan un mayor riesgo en pacientes mayores de 40 años, mientras que el riesgo es muy bajo en pacientes menores de 30.
- Recurrencia: A mayor riesgo de recurrencia, más tiempo debe esperar la paciente.
- Tratamiento recibido: si la paciente recibió quimioterapia, se recomienda esperar al menos un año. Si recibió tamoxifeno y un agente para la supresión ovárica, el período de espera sugerido es de 7 meses, considerado el tiempo de eliminación (washout period) necesario para un embarazo seguro.
La Dra. Fernanda Mosele compartió su experiencia de trabajo en Francia con NGS. Esta tecnología de secuenciación permite analizar una gran cantidad de nucleótidos de forma rápida y con un costo relativamente bajo. Tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar varias alteraciones moleculares, incluyendo mutaciones, alteraciones en el número de copias y fusiones de genes.
En la práctica clínica actual, se realizan cada vez más secuenciaciones en pacientes con cáncer de mama metastásico, ya sea a partir de una muestra del tumor o de una biopsia líquida, generalmente en algún momento de la progresión de la enfermedad. Sin embargo, los resultados a menudo revelan múltiples alteraciones, lo que puede dificultar la priorización de las mismas para maximizar el beneficio para el paciente.
Para abordar esta problemática, el ESMO Precision Medicine Working Group desarrolló la escala ESCA (ESMO Scale for Clinical Actionability). Esta escala tiene como objetivo clasificar las alteraciones moleculares según su aplicabilidad clínica, ayudando a los oncólogos a priorizar las alteraciones para seleccionar el tratamiento que ofrezca el mayor beneficio posible.
Las principales recomendaciones de la ESMO para NGS en cáncer de mama son:
- La secuenciación NGS está especialmente indicada para pacientes con cáncer de mama metastásico que presentan un tumor con receptores hormonales positivos (HR+) y que son HER2 negativos.
- El uso de NGS en este grupo de pacientes permite detectar alteraciones como FGR1, PI3K y BRCA. El momento ideal para realizar la secuenciación es después de que la paciente ha desarrollado resistencia a la terapia endocrina.
- Se recomienda la consulta genética para pacientes con alta sospecha de una alteración BRCA, incluso si la secuenciación somática inicial resulta negativa.
- Se debe ofrecer la secuenciación a las pacientes en centros de investigación con acceso a ensayos clínicos.
El simposio conjunto AAOC - SATRO abordó dos temas principales en el campo de la oncología: la re-irradiación y el manejo de la radioterapia en el contexto de las nuevas combinaciones de tratamientos sistémicos, como la inmunoterapia.
Sobre la re-irradiación en el cáncer de mama, los especialistas mostraron que los estudios muestran cómo una segunda cirugía conservadora seguida de re-irradiación tiene resultados similares a la mastectomía de rescate en términos de control local y sobrevida. Es un enfoque conservador que podría ser una opción viable para pacientes seleccionadas. El desafío reside en que la re-irradiación de todo el volumen mamario podría llevar a una toxicidad tardía grave.
Debido a que aproximadamente el 80 % de las recurrencias después del tratamiento conservador ocurren en el lecho tumoral, se está explorando la irradiación parcial del volumen mamario para evitar la irradiación completa y reducir la toxicidad. En concreto, hay diversas técnicas, incluyendo la braquiterapia, la radioterapia externa y la radioterapia intraoperatoria.
Y si bien las terapias dirigidas y la inmunoterapia han mejorado la sobrevida de los pacientes con cáncer, incluso en casos que antes no respondían al tratamiento, la combinación de radioterapia con estos nuevos medicamentos no ha sido exhaustivamente estudiada.
La radioterapia causa daño tisular y vascular, así como ruptura del ADN, lo que puede llevar a la muerte celular por apoptosis o durante la división celular. Por ende, hay que aplicar estrategias para minimizar la toxicidad, como:
- Suspender o pausar el tratamiento: Una de las estrategias es evaluar si se debe suspender o pausar temporalmente el fármaco, considerando su vida media.
- Monitorización: Es fundamental monitorear la toxicidad específica y reportarla cuando se observe.
- Ajuste de dosis y fraccionamiento: Se puede considerar ajustar la dosis y mejorar la conformación de la radioterapia para evitar toxicidades graves sin comprometer la eficacia clínica.
- Minimizar la linfopenia: Limitar el tamaño de los campos de radiación y la exposición de los órganos.
- Radiocirugía: En algunos casos, la radiocirugía puede ser preferible a la radioterapia.
A sala llena, una de las jornadas más concurridas del congreso fue la titulada “Avances y tecnología en enfermería oncológica”, en donde se reflexionó sobre el rol y la responsabilidad que tienen estos profesionales en tiempos de la medicina personalizada, la inmunoterapia y la innovación creciente.
“En un contexto en el que está bajando la mortalidad por cáncer, pero los sobrevivientes requieren más servicios del hospital de día, es un desafío para la enfermería oncológica capacitarse en el triage y en la recepción de un paciente oncológico en guardia o en terapia intensiva, ya que necesita cuidados particulares”, señaló la licenciada María Constanza Celano, subdirectora del Posgrado en Enfermería Oncológica de la Universidad Austral.
La enfermera y capacitadora enumeró que los profesionales de su área tienen que conocer los mecanismos de acción de los anticuerpos monoclonales y su citotoxicidad, ya que “muchos enfermeros en el país no sólo estamos involucrados en su administración, sino también en la preparación; no siempre vienen listos de la farmacia oncológica”. Eso implica conocer compatibilidades, filtros y sachets, entre otros insumos. Por otra parte, los profesionales de rubro deben saber sobre los protocolos de velocidad de infusión y los fármacos involucrados en la premedicación.
Pero eso no es todo. “Debemos tener en cuenta que no solo estamos involucrados en administrar fármacos, sino también en la educación al paciente con respecto a la detección de toxicidades”, remarcó. Y destacó que esto pasa incluso en la inmunoterapia, ya que “no existen abordajes completamente inocuos”. ¿Cómo reconocerlas? Mediante guías internacionales, como las de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ECMO) y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), entre otras.
“Estamos frente a cambios constantes, como la aparición de nuevas vías de administración para las terapias biológicas. Desde 1997, los anticuerpos monoclonales se administran por vía intravenosa, pero en la actualidad, vimos que está la opción de administrarlos por vía subcutánea, lo que tiene sus propios desafíos”, remarcó.
Para cerrar, Celano indicó que la enfermería oncológica presenta retos múltiples: nuevas formas en la toma de decisiones, el aprendizaje del uso de tecnología y el monitoreo de síntomas, por lo cual, la actualización tiene que ser constante para acompañar la velocidad de los avances.
De la jornada también participaron la Mag. Loyda Braithwaite, invitada estadounidense, que destacó que la enfermería puede ser de avanzada y que por su ejercicio son el nexo en los equipos multidisciplinarios. También estuvo la licenciada Amalia Solange Figueroa, quien se desempeña en el Hospital Italiano de Buenos Aires.
María Constanza Celano
Sala de enfermería durante el congreso