Resumen
Objetivo: Evaluar si los estudios de diagnóstico por imagen solicitados al Servicio de Radiología, que se realizan de rutina y diariamente previo a todas las cirugías dentales en la Cátedra de Cirugía II de la Facultad de Odontoloía de Rosario (FOR) permiten preveer posibles riesgos quirúrgicos.
Materiales y métodos: se evaluaron las historias clínicas de 999 cirugías dentomaxilares realizadas en el consultorio externo de la cátedra de Cirugía II de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Rosario en el año 2005. Considerando la desigual cantidad de las intervenciones quirúrgicas, se consideró realizar un muestreo estratificado por cirugías de distinta complejidad. Se analizó cada historia clínica de la totalidad de la muestra recabando información como: tipo de cirugía que se había realizado, y que estudio por imágenes había sido utilizado en cada una, así como una serie de variables radiográficas dependiendo del caso, utilizando una hoja de cálculo en Excel. Las variables radiográficas que se observaron en cada uno de los casos incluidos en la muestra representan los factores de riesgo que pueden llegar a actuar como una posible complicación dentro de una extracción dentaria y fueron: relación con seno maxilar mayor o menor a 5 mm, y una serie de factores en los cuales se estableció por si o por no la relación: con nervio inferior, con nervio mentoniano, con fosas nasales, cementosis, proceso periapical, dilaceración, osteítis condensante, caries cervicales profundas, fracturas coronarias y radiculares, piezas retenidas, supernumerarios, esclerosis óseas y gigantismo radicular en relación a la corona.
Resultados:
El análisis estadístico incluyó la estimación de promedios ± error estándar para la edad; la comparación entre los sexos se realizó con la prueba t-Student y la comparación de proporciones se efectuó con la prueba c² o Fisher según correspondiera. Se aplicó un nivel de significación estadística del 5%. Las características radiográficas fueron evaluadas considerando la ubicación de la pieza dentaria.
La muestra incluyó 142 cirugías, realizadas en 87 mujeres y 55 hombres. El 97.2% de las piezas tratadas quirúrgicamente fueron dientes permanentes (139 piezas). Dentro de las mismas las más frecuentemente extraídas fueron de la arcada superior derecha las piezas dentarias 14 y 16; y en la superior izquierda fue la pieza 24, en la arcada inferior izquierda la fue la pieza 48 y en la inferior derecha fue la pieza 38.
Dentro de los parámetros de relación con estructuras anatómicas nobles, encontramos:
• Con seno maxilar se estudiaron 57 radiografías de dientes superiores en donde en 41 de ellos (71.9%) se evidenció una relación menor a 5 mm con el seno maxilar; este porcentaje varió significativamente de acuerdo al tipo de diente: los 3º molares mostraron significativamente más compromiso con el seno maxilar que los 1º premolares, por lo tanto en nuestra experiencia, la relación menor a 5 mm con el seno maxilar de los dientes superiores fue evidentemente muy frecuente en el estudio prequirúrgico; más de la mitad de los premolares y molares mostraron radiográficamente esta mínima distancia con respecto al seno maxilar.
• Por otro lado fue evaluada la relación de 42 dientes de molares inferiores con el nervio dentario inferior, en donde 7 de ellas (16.7%) se reveló una relación con el nervio dentario inferior. En cuanto a la presencia de procesos periapicales se pudo evidenciar en un 22.5%.
• Observando la relación de los premolares inferiores con el nervio mentoniano, éste fue encontrado en un 16.7%. En cuanto a la relación con fosas nasales ninguno de los 9 incisivos centrales y laterales incluidos en la muestra mostró relación.
También se observaron alteraciones anatómicas dentarias como dilaceraciones en aproximadamente el 30% de las radiografías evaluadas.
Otro factor de riesgo estudiado representando fragilidad dentaria fueron:
- la presencia de caries cervicales profundas en el 27.5%.
- en cuanto a las fracturas coronarias se evidenciaron en casi el 40% y el 20.4% evidenció fracturas radiculares en las Radiografías
También a destacar se observó osteítis condensante en el 15% de las placas radiográficas fundamentalmente en la pieza dentaria 38.
Conclusión:
Los estudios por imágenes previos a una cirugía dental nos brindan el detalle de estructuras anatómicas tanto óseas como dentarias riesgosas, no previsibles a la simple inspección clínica, a la hora de prevenir las complicaciones intraquirúrgicas por lo que deberían implementarse de rutina.
Artículo publicado en IntraMed Journal Vol. 1, Nro. 2
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Introducción
La radiología es una práctica diagnóstica que se indica a todos los pacientes antes de una cirugía de la cavidad oral. Una buena radiografía revelará el máximo detalle en la imagen, con una exactitud anatómica, densidad y un contraste óptimos. Ello proporciona el máximo rendimiento diagnóstico previo a la práctica quirúrgica, que permitirá minimizar los riesgos y disminuir la incidencia de complicaciones asociadas al acto quirúrgico.
El objetivo de este trabajo fue evaluar las características radiográficas de los pacientes que requirieron una intervención quirúrgica en la cavidad oral.
Material y métodos
Se consideró una población de 999 cirugías odontológicas efectuadas en 944 pacientes atendidos entre febrero y diciembre del 2005 en el servicio de consultorio externo de la cátedra de Cirugía II de la Facultad de Odontología de Rosario (FOR), dependiente de la Universidad Nacional de Rosario. El equipo a cargo de esta tarea lo constituyeron docentes de la cátedra y odontólogos residentes y cursantes de posgrados.
Los tipos de cirugías practicadas comprendieron extracciones (simples, de alvéolos, piezas retenidas, raíces, gérmenes, ectópicos, quistes, supernumerarios, decapuchonamiento), odontosección, apicectomía, procesos periapicales, verticalizaciones y endodoncia, entre las más frecuentes.
Considerando la desigual cantidad de intervenciones quirúrgicas, se consideró realizar un muestreo estratificado por cirugías. Teniendo en cuenta que en la población casi la mitad de las cirugías (46.5%) requería una cirugía mas compleja y el informe radiográfico en estos casos es imprescindible, para representar al total de cirugías anuales, fue necesario revisar las placas radiográficas de un mínimo de 130 cirugías (precisión: ±8%, α= 5%, ±10% por errores ajenos al muestreo). El tamaño muestral se completó teniendo en cuenta la representación proporcional de cada tipo de cirugía realizada, y en cada una de ellas, la selección fue aleatoria. Lo que se buscó con este tipo de muestreo fue asegurarse de que todos los estratos de interés (tipos de cirugías) estuvieran representados adecuadamente en la muestra. Los estratos eran independientes entre sí, pudiendo aplicarse dentro de ellos el muestreo aleatorio simple para elegir los casos que formaron parte de la muestra. Ésta se obtuvo con la intención de inferir las características radiográficas de la totalidad de cirugías realizadas.
En la totalidad de las prácticas quirúrgicas analizadas en esta investigación se utilizaron técnicas radiográficas periapicales con el complemento, en algunos casos específicos, de técnicas oclusales. El criterio de elección entre una u otra se basó en que brindan información suficiente para la evaluación diagnóstica y ofrecen la ventaja de la dentarias y óseas en el área expuesta.
Las radiografías fueron practicadas en el Servicio de Radiología de la FOR. Para tal fin se utilizó un equipo radiográfico dental DSJ, con rendimiento de 60 Kv y 10 mA/s, contando con los accesorios recomendados para la reducción de la dosis y control de la radiación secundaria: filtro, diafragma y localizador cilíndrico metálico. Se utilizaron para el registro de la imagen películas ultrarrápidas que requieren un corto tiempo de exposición que osciló, según la zona expuesta, entre 0,60 a 0,75 segundos. El procesamiento se realizó manualmente permitiendo el control óptimo de la densidad óptica y el contraste de la imagen. El control de calidad de las imágenes se realizó según los siguientes requisitos: Revelar el área de interés: comprende la totalidad de la pieza dentaria, longitud completa de las raíces del diente y, por lo menos 2mm de hueso periapical. Si existen indicios de patología periapical, la radiografía debe mostrar el área de la lesión completa y algo de hueso normal adyacente. Si esto último no se cumpliera será necesaria una proyección oclusal o extraoral. Mínima distorsión: la correcta técnica permite la menor distorsión posible y al mismo tiempo otorga la nitidez necesaria para evaluar los detalles de las mínimas estructuras. Densidad y contraste óptimos, necesarios para la correcta interpretación diagnóstica.
Las variables radiográficas que se observaron en cada uno de los casos incluidos en la muestra fueron: relación con seno maxilar (≤/> 5mm), con nervio inferior (sí/no), con nervio mentoniano (sí/no), con fosas nasales, cementosis (sí/no), proceso periapical (sí/no), dilaceración (sí/no), osteítis condensante (sí/no), caries cervicales profundas (sí/no), fracturas coronarias y radiculares (sí/no), piezas retenidas (sí/no), supernumerarios (sí/no/cuántos), esclerosis óseas (sí/no) y gigantismo radicular en relación a la corona (sí/no).
El análisis estadístico incluyó la estimación de promedios ± error estándar para la edad; la comparación entre los sexos se realizó con la prueba t-Student y la comparación de proporciones se efectuó con la prueba ² o Fisher según correspondiera. Se aplicó un nivel de significación estadística del 5%. Las características radiográficas fueron evaluadas considerando la ubicación de la pieza dentaria.
Resultados
La muestra incluyó 142 cirugías, 87 mujeres y 55 hombres. La edad promedio de las mujeres operadas fue de 29.7 ± 1.6 años (rango: 7 – 72 años) y la de los hombres fue de 33.5 ± 1.9 años (rango: 13 – 72 años) (± ESM) (P= 0.136 de la prueba t-Student, sin significancia estadística).
La distribución etaria de los pacientes se describe en la Tabla 1. Se trató de una población joven (3/4 de la misma tenía menos de 40 años).
Tabla 1.- Distribución etaria de los pacientes incluidos
La Figura 1 muestra el patrón secuencial de las 142 piezas dentarias tratadas incluidas en la muestra. El 97.2% de las piezas tratadas quirúrgicamente fueron dientes permanentes (139 piezas).
En la arcada superior derecha las piezas dentarias 14 y 16 fueron las más frecuentemente operadas (7 pacientes cada una) (Figura 1) y en la superior izquierda fue la pieza 24 (11 pacientes) (Figura 2); en la arcada inferior izquierda la fue la pieza 48 (7 pacientes) (Figura 3) y en la inferior derecha fue la pieza 38 (13 pacientes) (Figura 4). Se operó un caso de diente deciduo coronado (pieza 85) y 2 extracciones de dientes supernumerarios.
La Tabla 2 muestra la incidencia de las características radiológicas prequirúrgicas en las piezas dentarias evaluadas.
Comunicación bucosinusal. De 57 Rx de dientes superiores evaluados, en 41 de ellos (71.9%) se evidenció una relación ≤5 mm con el seno maxilar; este porcentaje varió significativamente de acuerdo al tipo de diente (P= 0.04 de la prueba χ²).
Comunicación ≤5 mm con seno maxilar
Los 3º molares mostraron significativamente más compromiso con el seno maxilar que los 1º premolares (P= 0.004 de la prueba de Fisher).
Compromiso con el nervio dentario inferior. En las 42 Rx de dientes de molares inferiores evaluados, en 7 de ellas (16.7%) se reveló una relación con el nervio dentario inferior, sin diferencias de incidencia entre estas piezas dentarias (P= NS de la prueba de Fisher)
Compromiso con nervio dentario inferior
Relación con nervio mentoniano. De 18 Rx evaluadas en 1º y 2º premolares inferiores, en 3 de ellas (16.7%) se observó relación con el nervio mentoniano, sin diferencias de incidencia entre estas piezas dentarias (P= NS de la prueba de Fisher)
Compromiso con nervio mentoniano
Relación con fosas nasales - Ninguno de los 9 incisivos centrales y laterales incluidos en la muestra mostró relación con las fosas nasales (0%).
Fracturas coronarias y radiculares. Casi el 40% de las Rx revelaron fracturas coronarias, mayoritariamente evidentes en los primeros molares superiores (10 casos) e inferiores (5 casos); 2º premolar inferior y 3º molares inferiores (4 casos en cada una), respectivamente.
El 20.4% mostró evidencia radiográfica de fractura radicular, detectadas mayoritariamente en los 1º molares superiores, y en los 2º premolares y 3º molares inferiores (3 casos cada una).
Dilaceración. Se pudo observar dilaceración en aproximadamente el 30% de las Rx evaluadas, más evidentes en las piezas 38 (4 casos), 22, 26, 36, 46 y 47 (3 casos en cada una) y 13, 14, 23, 24, 28, 35 y 48 (2 casos en cada una).
Caries cervicales profundas. Se observaron caries cervicales profundas en el 27.5% de las Rx evaluadas, detectadas principalmente en la pieza 36 (6 casos); con menos frecuencia se observaron en las pieza 15 (4 casos) y en las piezas 24, 35 y 46 (3 casos cada una).
Procesos periapicales. El 22.5% presentó evidencia radiográfica de procesos periapicales.
Dos formas de presentar los procesos afectados (por arcada y por tipo de diente): La incidencia de procesos periapicales fue similar, tanto desde el punto de vista de las arcadas como del tipo de diente (P= NS) de las pruebas χ² y Fisher, respectivamente.
Incidencia de procesos periapicales
Osteitis condensante. Se observó osteítis condensante en el 15% de las placas radiográficas (22 casos), fundamentalmente en la pieza dentaria 38 (6/22). Manifiesta en 9 hombres y 13 mujeres.
Piezas retenidas. Se observaron piezas retenidas en casi el 15%, principalmente los terceros molares (17 casos) y dientes supernumerarios (2 casos).
Cementosis. Se observó cementosis en el 6% de las Rx evaluadas, sin un patrón específico de afectación (piezas 13, 18, 21, 23, 24, 33, 35 y 38).
Esclerosis ósea. Sólo el 2% de las Rx evaluadas reveló esclerosis ósea, en las piezas 38, 41 y 46.
Gigantismo radicular respecto coronal. Se observó un caso (0.7%) de gigantismo radicular en relación a la corona, en un mesiodens.
Dientes supernumerarios. El 1% de las Rx reveló dientes supernumerarios
Discusion
En la práctica odontológica, no sólo se tratan órganos dentarios, sino también estructuras adyacentes, la cavidad oral en general, la cabeza y el cuello. Por lo tanto, los procedimientos radiográficos, intraorales y extraorales son estudios de diagnóstico que complementan la información obtenida mediante la historia clínica y la exploración oral y facial del paciente y ayudan a realizar un plan de tratamiento.
En este estudio, de características descriptivas, el cálculo del tamaño muestral y el método de selección de las unidades (considerando la representatividad adecuada de los tipos de cirugías practicadas) permitió que las características radiográficas observadas en la muestra puedan ser extrapoladas al total de cirugías realizadas considerada como población. Aunque este estudio puede no representar totalmente a la población general, los resultados son útiles para todas las cátedras de la Facultad, porque los pacientes estudiados representan el rango de pacientes odontológicos que concurren a un servicio público de atención de salud dental como el nuestro.
La evidencia sugiere que la población que asistió al Servicio de Cirugía para recibir tratamiento conformó un grupo homogéneo en términos de edad y de sexo. Tres de cada cuatro pacientes de este estudio tenían menos de 40años, esto puede reflejar una preocupación por el cuidado dental en este grupo de pacientes.
Mayoritariamente se operaron piezas dentarias permanentes en el Servicio de Cirugía, dado que el tratamiento de dientes deciduos se realiza en el Servicio de Odontopediatría de la misma Facultad; aunque los niños atendidos en nuestro Servicio fueron por cirugías no practicables en el Servicio que los representa.
Una comunicación bucosinusal (CBS) es una situación patológica que se caracteriza por la existencia de una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de los tejidos blandos y de los tejidos duros que los separan1. Algunos autores refieren que las CBS son complicaciones atípicas de la cirugía oral; la extracción del diente maxilar posterior es la causa más común (80%), dada la cercana relación anatómica entre los ápices radiculares de los dientes premolares y molares con el piso del seno maxilar2 . Sin embargo, otras causas también la provocan: infecciones, condiciones inflamatorias, neoplasias, enfermedad de Paget, daño iatrogénico, trauma3 . En nuestra experiencia, la relación ≤5 mm con el seno maxilar de los dientes superiores fue evidentemente muy frecuente en el estudio prequirúrgico; más de la mitad de los premolares y molares mostraron radiográficamente esta mínima distancia con respecto al seno maxilar.
La extracción de terceros molares inferiores es una de las cirugías dentoalveolares más comunes de las que realiza la cátedra. Teniendo en cuenta la variedad considerable de relaciones del conducto dentario inferior con estas piezas dentarias, la evaluación radiográfica preoperatoria es para determinar la relación entre estas dos estructuras anatómicas y poder tenerla en cuenta para evitar aproximaciones innecesarias en el momento de la cirugía. La radiografía panorámica es la técnica más ampliamente usada para este propósitoya que muchas veces con la radiografia periapical no llegamos a ver la totalidad de las raíces, siendo este detalle un parámetro importante a tener en cuenta; si esto se diera nos limitamos a muchas veces al diagnostico radiográfico mediante una periapical que nos muestra mayor detalle. En un reciente artículo de imágenes panorámicas, la sobreimposición de las raíces en el canal tuvo la más alta frecuencia (67.4%)4 mientras que el oscurecimiento de las raíces fue la más baja (11.6%) , aunque estos resultados se contraponen a las observaciones de Monaco y cols5 y a las de Tantanapornkul y cols6 , ya que en estos estudios los signos panorámicos de oscurencimiento de las raíces y la interrupción del borde radioopaco del canal fueron los más frecuentes, mientras que fueron menos frecuentes los casos de desviación del canal y/o ensanchamiento del canal. Tal vez la diferencia con estos dos últimos estudios radique en que el primero incluyó en su muestra únicamente terceros molares mandibulares impactados clase C, y esta limitación produjo tales diferencias. En nuestra experiencia, la relación de los molares inferiores con el nervio dentario inferior osciló entre el 7% y el 25%, y la relación de los premolares con el nervio mentoniano osciló entre el 14 y 18%. La relación de las piezas dentarias antero-superior con las fosas nasales es infrecuente.
Las fracturas dentarias (coronarias o radiculares) son bastante frecuentes de encontrar en el consultorio dental. Una fractura involucra todas las partes del mismo diente y de los adyacientes. El tratamiento de cualquier fractura requiere de un enfoque inter y multidisciplinario para la rehabilitación completa del diente; para un resultado exitosos, es imperativo arribar a un diagnóstico apropiado y diseñar un plan terapéutico lo más rápido posible. Un reciente artículo hace una revisión de los distintos tipos de fracturas, su diagnóstico y tratamiento, junto con los factores que afectan la curación y el pronóstico; en este artículo se resalta la relevancia clínica del tema, enfatizando que el tratamiento depende de múltiples factores (lugar de la fractura, posición, línea de fractura, movilidad del diente y status pulpar), de manera que los clínicos deben tener un completo conocimiento y experiencia clínica adecuada para tratarlos apropiadamente7 . Un estudio llevado a cabo en el norte de la península de Florida (USA) encontró una incidencia del 20% de algún tipo de fracturas al momento del diagnóstico8. Otro estudio realizado en San Pablo revelo una incidencia de fracturas coronarias/radiculares del 19.7%9 .La incidencia de dilaceraciones radiculares reportada en la literatura es variada, como consecuencia de la población involucrada en los estudios; experiencias demuestran oscilaciones entre el 4.5%10 , el 15%11 , y hasta el 21.6%12 . En nuestro estudio, casi el 40% de las Rx revelaron fracturas coronarias y el 20% fracturas radiculares; y casi el 30% de las Rx revisadas permitió observar dilaceración radicular.
La detección y el diagnóstico de un proceso carioso son, tal vez, las razones más comunes para indicar una radiografía dental. Sin embargo, actualmente las radiografías son obtenidas por muchas razones diferentes, en todos los grupos etarios y en todos los niveles de riesgo. Bader y cols13 han producido una excelente revisión de todos los sistemas actuales para detectar caries dentales, incluyendo la radiografía. Estos autores compararon la capacidad operativa de la observación visual y de la radiografía para detectar caries en superficies oclusales y proximales, observándose que en superficies oclusales las radiografías tienen un doble capacidad diagnóstica de caries que la observación visual (Likelihood Ratio 4.33 y 2.10, respectivamente); sin embargo, en superficies proximales la observación es significativamente mejor que la radiografía para detectar caries (Likelihood Ratio 11.8 y 3.84, respectivamente). En nuestro estudio, en casi el 30% de las Rx se observaron caries profundas, más frecuentemente en los molares inferiores. Se ha reportado un trabajo de revisión de casi 1600 radiografías panorámicas de terceros molares inferiores en pacientes entre 17 y 89 años que señalaron una incidencia del 7%14. Por otra parte, vale mencionar que la identificación de lesiones periapicales detectadas por radiografía conllevan un 30% de falsos negativos y un 23% de falsos positivos15.Esta referencia es importante de considerar teniendo en cuenta que en nuestro estudio en casi el 23% de las Rx hubo evidencia de procesos periapicales, distribuidos uniformemente en las piezas dentarias.
La osteítis condensante es la más común de las radiopacidades periapicales16 . Esta alteración del hueso, ha causado controversia durante muchos años, principalmente debido a que su etiología no está del todo esclarecida17 . A esto se suma la dificultad que pueden presentarse para su diagnóstico, ya que existen otras lesiones radiopacas que podrían confundirse con la osteitis condensante, por lo que es importante conocer los posibles diagnósticos diferenciales de esta entidad 18-19-20. La incidencia de osteitis condensante en adultos está entre el 4 y 8% 21-22. Algunos autores reportan que estas lesiones aparecen antes de los 20 años de edad, y que los dientes más frecuentemente involucrados son los premolares y molares mandibulares 23-24. Otro estudio reportó que la osteitis condensante puede presentarse en ambas arcadas, pero que el 87% de los casos se presentan en el maxilar inferior; también se ha reportado que la lesión es más frecuente en mujeres, y que puede aparecer tanto en poblaciones blancas como negras en proporciones similares25 . Nuestra experiencia, realizada con individuos adultos reveló una incidencia de osteítis condensante mayor a la reportada (15%), pero en coincidencia con la ubicación (mayormente en pieza dentaria 38) y con el género (12/22 fueron mujeres).
La causa más común de una retención dentaria es la falta de espacio, debido a que el tamaño del arco dentario es menor al largo del arco formado por las piezas, Esta alteración afecta fundamentalmente a las últimas piezas dentarias en erupcionar, es decir, terceros molares, seguidos por caninos superiores, premolares, caninos inferiores, supernumerarios, incisivos, primeros y segundos molares, en general. La extracción de piezas dentarias retenidas representa un proceder quirúrgico difícil en la práctica diaria personal, incluso en las circunstancias más propicias, ya que necesita mayor capacitación y entrenamiento. El diagnóstico clínico-sintomático, sumado a la interpretación radiológica, nos permitirá detectar retenciones dentarias, con el mayor grado posible de certeza. La incidencia de dientes retenidos, excluyendo los terceros molares varía entre el 5.6% y el 18.8%26-27-28-29-30. En nuestra experiencia, las Rx evaluadas permitieron identificar un 15% de piezas retenidas, mayoritariamente los terceros molares (81% de las piezas retenidas), en consonancia con otras publicaciones.
La hipercementosis se caracteriza por la formación de cemento más allá de los límites fisiológicos del diente; esta cantidad excesiva de periodonto puede conducir a un grosor anormal de la cúspide que adopta una forma redonda y/o con la apariencia de la raíz alterada macroscópicamnte31 . Aún no se ha establecido la incidencia de la hipercementosis por grupo raza o población. Se ha informado un promedio de 3.8 dientes con hipercementosis en un grupo de 137 personas que promediaban los 47 años, siendo más afectados los premolares32. Otros estudios diagnosticaron hipercementosis radicular en el 84% de 104 esqueletos de los siglos XVII al XIX33 y en el 19% de 54 especímenes procedentes de poblaciones prehistóricas costeras de Texas-USA34 . Nuestra experiencia diagnosticó un 6% en casi 100 Rx, evidentes en las arcadas izquierdas, superior e inferior.
Menos incidentes han sido en nuestra investigación los hallazgos radiológicos de esclerosis ósea (2%).
Conclusión
La radiografía es utilizada para detectar una gama de enfermedades , empleada antes, durante y después de diversos procedimientos restaurativos, endodóncicos y quirúrgicos que es lo que nos involucra en forma cercana, además de parte fundamental y muy utilizada en procedimientos de diagnóstico y tratamiento; y control a largo plazo a través de este método y lo que destacamos fundamentalemnte es la posibilidad que nso da de anticiparnos a una posible sorpresa anatomica que nos podríamos encontrar sin tenerla de antemano para la programación de una cirugía dental y la concomitante complicación inminente de la misma sin la previa programación.
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