La aplicación de un programa rutinario de vacunación contra la varicela en los niños en los Estados Unidos en 1995 ha producido un declive importantísimo en la morbilidad y mortalidad por varicela. Aunque la incidencia de la enfermedad ha disminuido, las erupciones de varicela continúan siendo informadas en la población. La varicela en personas vacunadas es una enfermedad generalmente leve, con menos de 50 lesiones y un exantema atípico (ej. maculopapular con alguna o ninguna vesícula). Sin embargo, un estudio de contagiosidad de la varicela entre personas vacunadas en contacto con varicela encontró que, aunque la varicela en los pacientes era leve, con <50 lesiones, era tan contagioso como la varicela en las personas no vacunados.
En 2000 en Arkansas, se tomó como requisito para ingresar al jardín de infantes, la vacunación con varicela. Estudios de inmunización en escuelas dirigidos entre 2000 a 2002 indicaron un 99% a 100% de cobertura contra varicela entre los estudiantes del jardín de infantes. En 2003, la cobertura de vacunación con varicela entre los niños de 19 a 35 meses de edad en Arkansas era de 88%.
En octubre de 2003, el Departamento de Salud de Arkansas (ADH) se notificó de una erupción de varicela en una escuela elemental. Debido al gran número de casos entre los niños vacunados y la proporción alta de vacunación en el estado, el ADH, con la colaboración del Centros de Control de Enfermedades (CDC), investigó la erupción para evaluar su magnitud y severidad, estimar la efectividad de 1 dosis de vacuna de varicela, identificar los factores de riesgo para el fracaso de la vacuna, examinar modelos de la transmisión de varicela en esta población favorablemente vacunada, y llevar a cabo las medidas de control de la erupción. Este artículo resume los resultados de esta investigación y discute sus implicancias para la prevención y control de la varicela y la política de vacunación en los Estados Unidos.
Métodos
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo que involucra a estudiantes que asisten a una escuela elemental. Una encuesta se distribuyó a los padres de todos los estudiantes en la escuela para recolectar historia de varicela enfermedad y estado de vacunación; los padres de pacientes con varicela fueron entrevistados por teléfono. Se definió como caso de varicela al exantema maculopapulovesicular agudo, generalizado, sin otra causa clara en un estudiante o miembro del personal de la escuela entre el 1 de septiembre al 20 de noviembre de 2003. Varicela entre las personas vacunadas se definió como exantema que se desarrolló después de los 42 días de la vacunación. En las personas vacunadas, el exantema puede ser atípico, maculopapular con alguna o ninguna vesícula. Los casos eran confirmados por laboratorio mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el genotipo fue realizado para identificar la cepa asociada con la erupción.
Resultados
De los 545 estudiantes que asistieron a la escuela, 88% devolvieron la encuesta. La cobertura global de vacunación de varicela era 96%. Se identificaron cuarenta y nueve casos de varicela; se vacunaron 43. Tres de 6 muestras probadas eran positivos por PCR. La edad media de vacunación de los estudiantes vacunados en la escuela era a los 18 meses, y el tiempo medio desde que se vacunaron era de 59 meses. Cuarenta y cuatro casos ocurrieron en el Ala Oriental dónde se localizaban 275 estudiantes en el jardín de infantes, y la cobertura de la vacunación era 99%. En esta ala, la varicela atacó al 100% de los no vacunados y al 18% de los vacunados. La efectividad de la vacuna contra la varicela de cualquier severidad era 82% y 97% para la varicela de moderada/severa. Los casos vacunados eran significativamente más leves comparados con los casos no vacunados. Entre los pacientes enfermos del Ala Oriental, la edad media a la vacunación era 18.5 y 14 meses entre los pacientes no enfermos. Cuatro casos en el Ala Oriental no producían ninguna transmisión extensa en esa ala. La cepa de Arkansas era la misma que la cepas del virus de varicela-zoster común que circula en los Estados Unidos (cepa de virus de varicela-zoster europea).
Conclusiones
Los autores concluyen que aunque la enfermedad era principalmente leve, la erupción se prolongó durante 2 meses, sugiriendo que la varicela en las personas vacunadas era contagiosa y que el 99% de cobertura de vacunación de varicela no era suficiente para prevenir la erupción. Esta investigación resalta varios desafíos relacionados a la prevención y control de erupciones por varicela con programas con 1 dosis de vacuna varicela y la necesidad de la prevención extensa de varicela mejorando la inmunidad vacuna inducida con un programa rutinario de vacunación con 2 dosis.
Los desafíos incluyen: Vacunación de varicela con 1-dosis que no proporciona niveles de inmunidad suficiente para prevenir las erupciones en escuelas, dónde la exposición puede ser intensa, la transmisión eficaz de varicela entre los niños vacunados, y la dificultad en el diagnóstico de casos leves en las personas vacunadas y el reconocimiento temprano de erupciones para llevar a cabo las medidas de control necesarias. Se evaluó la eficacia de 2 dosis de vacuna de varicela comparada con 1 dosis en un ensayo dirigido entre niños sanos que fueron seguidos durante 10 años. La eficacia de 2 dosis era significativamente más alta que para 1 dosis de vacuna varicela. Esta eficacia más alta se tradujo en un más bajo riesgo de desarrollar varicela después de los 42 días de la vacunación comparado con los destinatarios de 1 dosis.
De los niños que reciben 2 dosis, 99% lograron niveles de 5 unidades mediante glycoprotein-based enzyme-linked immunosorbent assay (niveles de protección para la enfermedad natural) 6 semanas después de la vacunación comparado con 86% de los niños que recibieron 1 dosis. Diez años después de la aplicación del programa de vacunación de varicela, la incidencia de la enfermedad ha disminuido drásticamente, y la cobertura de vacunación ha aumentado en forma importante. Sin embargo, las erupciones de varicela continúan ocurriendo entre las personas vacunadas. Aunque la varicela enfermedad entre las personas vacunadas es leve, éstas son contagiosas y capaces de sostener la transmisión. Como un paso hacia el buen control de erupciones de varicela, en junio de 2005, el Comité Asesor en las Prácticas de Inmunización recomendó el uso de una segunda dosis de vacuna de varicela en lugares donde existe un brote para reducir el impacto en las escuelas.
Es importante llevar a cabo el reconocimiento temprano de erupciones para prevenir mas brotes, con una segunda dosis de vacunación. Aunque la recomendación actual de proporcionar una segunda dosis de vacuna de varicela durante un brote ofrece una herramienta para controlar las erupciones, la recomendación de rutina de una segunda 2 dosis sería más eficaz en la prevención de casos aislados. Basado en los datos publicados de inmunogenicidad y eficacia de 2 dosis de vacuna de varicela, la vacunación de la segundo dosis proporcionará mejor protección contra la enfermedad y más allá, reduce la morbilidad y mortalidad de la varicela.