Introducción
Además de tener el resplandor de un “juguete nuevo”, la laparoscopía con imagen mejorada tiene muchas características promisorias cruciales para la detección de micrometástasis cancerosas, brindando el potencial de revolucionar la estadificación operatoria y el tratamiento subsiguiente de los pacientes con cáncer. Esta nueva técnica es definida como la visualización de imágenes de la cavidad peritoneal, mediante el uso de varias modalidades ópticas aparte de la luz blanca, para mejorar la detección de distintas enfermedades.
La laparoscopía con luz blanca convencional o visualización de imágenes con luz blanca, investiga sólo la estructura, contorno y color de los objetos y, en los pacientes con cáncer, detecta solamente las metástasis con un cierto tamaño. La laparoscopía con imagen mejorada, sin embargo, tiene la capacidad de detectar características adicionales, tales como el color por fuera del espectro visible, propiedades bioquímicas y metabólicas, cambios en la arquitectura de la superficie epitelial (por ejemplo, el patrón de orificios glandulares [pit pattern]), cambios estructurales microscópicos y formaciones vasculares; al hacer eso, esta tecnología puede proveer el potencial para identificar las lesiones más pequeñas con importancia clínica, no visibles con la visualización de imágenes con luz blanca.
Las tecnologías detrás de la laparoscopía con imagen mejorada están basadas frecuentemente en técnicas disponibles comercialmente, usadas en distintas áreas de las ciencias de la salud, incluyendo la endoscopía con imagen mejorada (Tabla 1). Esos abordajes pueden dividirse en técnicas que brindan una visión completa de la imagen mejorada y aquellas que proveen una imagen puntual mejorada (microscopía in situ). Con la posibilidad de obtener biopsias peritoneales y la disponibilidad de una histopatología confiable por congelación, existe un menor uso de las técnicas de mejora puntual durante la laparoscopía. No obstante, las técnicas de visión completa de imágenes mejoradas, con el potencial de aumentar substancialmente la detección de lesiones peritoneales, brindan posibilidades intrigantes para la estadificación intraoperatoria del cáncer. Esta revisión se enfocará sobre 4 técnicas: imágenes de banda estrecha (IBE), imágenes autofluorescentes, imágenes fluorescentes mejoradas con vectores y termografía infrarroja.
• TABLA 1: Técnicas endoscópicas comunes con imágenes mejoradas
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Imágenes de banda estrecha
La IBE, una forma de cromoscopía, ilumina los tejidos con un espectro específico; una banda de luz azul y verde. Esas bandas de luz representan la longitud de onda en donde la hemoglobina brinda la máxima absorción de luz. El resultado es un contraste negativo mejorado de los vasos sanguíneos superficiales y, en menor grado, una visualización mejorada de la arquitectura superficial del epitelio. Clínicamente, la IBE es usada principalmente para detectar lesiones premalignas en la esofagoscopia, colonoscopía y citoscopía urinaria.
Dadas esas características atractivas, esta técnica ha sido probada para la estadificación del cáncer de la cavidad pleural en seres humanos, en 2 pequeños ensayos clínicos [1,2]. Usando la toracoscopía IBE, los investigadores en esos ensayos demostraron una visualización mejorada de la vascularización de los implantes pleurales. Sin embargo, la IBE toracoscópica no reveló ninguna lesión adicional cuando se la comparó con la visualización con luz blanca. Ishida y col. [2], detectaron un aumento significativo en la especificidad con la IBE, mejorando por consiguiente la exactitud de la diferenciación entre lesiones benignas y malignas. Este último estudio, brindó el ejemplo de un paciente en quien la IBE fue crucial para hacer el diagnóstico correcto. En ese paciente, se visualizó una lesión hipervascular con ambos métodos. No obstante, en el borde más lateral de la lesión, un manojo de vasos de formas atípicas fue visto sólo con la IBE. Esa área representó el único lugar de degeneración maligna, mientras que el resto de la lesión era benigno. La biopsia con imagen bajo luz blanca habría producido probablemente un resultado falso negativo.
En relación con el uso de la IBE en la cavidad peritoneal de los seres humanos, los estudios publicados hasta ahora, se han enfocado principalmente en la detección de la endometriosis peritoneal, con resultados que no están todavía lo suficientemente maduros como para brindar conclusiones clínicas [3,4]. En relación con el uso de la IBE laparoscópica en los pacientes con cáncer, existe un solo caso reportado de una paciente con una neoplasia ovárica borderline en quien la IBE pudo haber facilitado la detección de un implante peritoneal [5]. Aunque parece ser que la IBE laparoscópica mejorará probablemente la especificidad de la categorización de las lesiones, en pacientes con enfermedades malignas abdominales, persisten temores sobre si la IBE no pueda mejorar la sensibilidad de la detección de las metástasis peritoneales más pequeñas, porque las metástasis demasiado pequeñas para ser visualizadas con los métodos convencionales (< 1-2 mm de diámetro) tienen sólo neovascularización microscópica, no esperable de ser detectada por una IBE de rutina (Fig. 1). No obstante, Fanfani y col. [5], sugieren que podría haber circunstancias en donde la inflamación perineoplásica podría verse solamente con la IBE, resultando en la detección de micrometástasis que, de otra manera, permanecerían ocultas.
• FIGURA 1: Metástasis peritoneal visualizada igualmente con luz blanca (A) y
con IBE laparoscópica (B) en un paciente de 62 años de edad con un adenocarcinoma gástrico en estadio IV (sistema de imágenes de video Olympus Evis Exera II CV-180)
Imagen fluorescente
Se basan en la iluminación de los tejidos con un espectro limitado de luz, usualmente azul o cercana al infrarrojo. Ese espectro excita los fluorósforos tisulares, que entonces emiten fotones de una longitud de onda más larga produciendo, de esa manera, un color diferente del tejido, que resulta en la fluorescencia. Sobre la base de los tipos de fluorósforos utilizados (endógenos o exógenos), la imagen fluorescente puede ser dividida en autofluorescente y en imagen fluorescente mejorada por vector. En la imagen autofluorescente, el objetivo son los fluorósforos naturales dentro del tejido, tales como el NADH, elastina, colágeno, porfirinas aminoácidos aromáticos y flavinas. Mediante la visualización de la luz fluorescente inducida del tejido, se pueden separar las diferencias en la composición bioquímica del tejido sano versus el neoplásico. Típicamente, los tejidos neoplásicos tienen una menor concentración de fluorósforos que los tejidos sanos y, por lo tanto, manifiestan menos fluorescencia. En contraste con la imagen de autofluorescencia, la imagen fluorescente mejorada con vector utiliza un fluorósforo introducido externamente, que se acumula en el tejido neoplásico por vías metabólicas, virus específicos o anticuerpos y que luego fluorescen cuando son expuestos a una luz incitante.
Imagen autofluorescente
La imagen autofluorescente endoscópica ha sido bien descrita, mientras que la imagen autofluorescente en la cavidad peritoneal no está bien desarrollada. El uso de la laparoscopía autofluorescente con luz azul, para la visualización de la endometriosis, condujo a resultados mixtos [6,7]. En relación con el uso de la imagen autofluorescente para la estadificación del cáncer, no existen en la actualidad publicaciones disponibles.
Imagen fluorescente mejorada con drogas
Este abordaje, que utiliza drogas administradas exógenamente, ha sido testeado en ensayos endoscópicos en seres humanos, con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) con imagen mejorada fluorescente de luz azul e imagen mejorada fluorescente verde indocianina, cercana al infrarrojo. Aunque esos ensayos han sido alentadores, no han demostrado – a la fecha – ser superiores a la endoscopía con luz blanca, en la detección de las lesiones mucosas. No obstante, la citoscopía fluorescente mejorada con drogas, se ha convertido en un método establecido para la visualización de neoplasias pequeñas en la vejiga.
Para la estadificación del cáncer por laparoscopía, existen varios estudios en animales, en los que los investigadores evaluaron la fluorescencia laparoscópica mejorada con drogas [8-11] y 3 ensayos en seres humanos, en donde se evaluó la laparoscopía fluorescente 5-ALA mejorada con luz azul. Loning y col. [12], estudiaron a 24 pacientes con cáncer de ovario que fueron sometidas a la instilación intraperitoneal de 5-ALA, seguido por la visualización laparoscópica de imágenes con luz blanca convencional y con luz azul fluorescente. Aunque la cantidad de fluorescencia en las neoplasias fue sutil, 4 de 13 pacientes con metástasis peritoneales tenían metástasis que habían sido pasadas por alto en la laparoscopía con luz blanca, pero identificadas con la luz fluorescente. Zopf y col. [13], estudiaron a 35 pacientes con varias enfermedades malignas gastrointestinales, que fueron sometidos a la administración intravenosa de 5-ALA, seguido por visualización laparoscópica de imágenes con luz blanca y azul. De los 9 pacientes que fueron diagnosticados con metástasis peritoneales, la fluorescencia laparoscópica brindó sólo una modesta relación entre la señal de la neoplasia y la del entorno y no reveló pacientes adicionales con implantes peritoneales; sin embargo, en 4 de los 9 pacientes con metástasis peritoneales, se detectaron lesiones adicionales con la fluorescencia laparoscópica, que no habían sido vistas en la laparoscopia con luz blanca. Orth y col. [14], realizaron una laparoscopía fluorescente mejorada con 5-ALA y luz azul en 12 pacientes con metástasis peritoneales de cáncer pancreático. En todos ellos se visualizaron las metástasis peritoneales, tanto con luz blanca como con la laparoscopía fluorescente, pero esta última visualizó más del doble del número total de lesiones, comparado con la visualización con luz blanca.
De manera similar con la estadificación peritoneal, 2 estudios en seres humanos evaluaron a pacientes con metástasis de carcinoma hepatocelular o metástasis colorrectales en hígado. Las imágenes fluorescentes cercanas al infrarrojo, mejoradas con verde indocianina durante la laparotomía abierta, fueron capaces de brindar una detección ligeramente superior de las neoplasias superficiales pequeñas hepáticas, comparado con la ecografía intraoperatoria [15,16]. Un estudio similar de viabilidad en animales, sugiere que el azul de metileno, a pesar de su modesta fluorescencia, puede ser una herramienta para la localización de insulinomas pancreáticos durante la laparotomía, utilizando imágenes fluorescentes cercanas al infrarrojo [17].
En el escenario de la endometriosis peritoneal, los ensayos clínicos en los que los investigadores utilizaron fluorescencia laparoscópica de luz azul mejorada con 5-ALA, encontraron un aumento en la sensibilidad para detectar lesiones endometriósicas no pigmentadas, que no habían sido visualizadas con la laparoscopía de luz blanca [18-20].
Aunque la 5-ALA ha sido la tinción más ampliamente testeada en las imágenes fluorescentes mejoradas con drogas, existen en ensayo nuevos agentes. La búsqueda de la tinción “óptima” está impulsada por las preocupaciones sobre los efectos colaterales de fotosensibilidad y citotoxicidad que muchas tinciones albergan. El interés ha virado desde las tinciones convencionales orgánicas fotolábiles hacia las más estables y específicas, basadas en nano partículas. Ejemplos de esas iniciativas provienen de un grupo del National Cancer Institute, en donde las sustancias “inteligentes” compuestas por un derivado fluorescente de la rodamina ligado a una molécula apuntada al cáncer, como la avidina o la galactosamina albúmina sérica, han sido estudiadas en modelos animales [21-26]. Esas sustancias no son activadas hasta que se ligan a células cancerosas vivas, aumentando – en consecuencia – la relación en la señal neoplasia-trasfondo. En un modelo en ratas de cáncer de ovario matastásico, la visualización de imágenes en vivo después de la inyección de esas sustancias, brindó la visión de implantes peritoneales submilimétricos, < 1 mm de diámetro (Fig. 2)
• FIGURA 2: fluorescencia laparoscópica mejorada con drogas utilizando avidina-TAMRA
en un modelo en rata de carcinomatosis ovárica,
mostrando visualización con luz blanca (A) y con fluorescencia (B) [26]
Imagen fluorescente mejorada con virus
Se han obtenido resultados promisorios de una serie de estudios de factibilidad realizados en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Fong y col. [27-29] estudiaron ratones con carcinomatosis peritoneal y efectuaron inyecciones intraperitoneales con un virus mutante del herpes. Ese virus contenía una proteína transgénica verde fluorescente, para infectar específicamente a las células cancerosas, que fue capaz de exponer selectivamente a los implantes neoplásicos mediante visualización con fluorescencia. Esa técnica visualizó exitosamente los implantes neoplásicos de muy pequeño tamaño (< 1 mm), no evidentes en la laparoscopía con luz blanca; los implantes visualizados con la laparoscopía de luz blanca también fueron visualizados con la laparoscopía con fluorescencia, pero – de manera importante – los implantes cancerosos no detectados con la laparoscopía de luz blanca, fueron fácilmente objetivados con la laparoscopía con fluorescencia. Ese grupo fue capaz ulteriormente de aplicar exitosamente esas técnicas de imágenes para estadificación de la cavidad pleural [30] (Fig. 3) y para la detección de enfermedad peritoneal residual después de la resección quirúrgica [31]. Resultados similares para la detección de neoplasias de la cavidad pleural, han sido obtenidos por otros investigadores, utilizando modelos diferentes de fluorescencia aumentada con virus [32].
• FIGURA 3: Toracoscopía fluorescente mejorada con virus en un modelo en rata de carcinomatosis pleural después de la inyección intrapleural
de un virus mutante de herpes simplex,
visualizada mediante luz blanca (A) e imagen fluorescente (B) [30].
Imagen con inmunofluorescencia
La imagen con inmunofluorescencia, utilizando anticuerpos como el vehículo para transferir los fluorósforos, ha sido descrita para su uso en la visualización endoscópica. Esta técnica tiene el potencial teórico de brindar alta relación de señal neoplasia-trasfondo. En la cavidad pleural, los estudios de factibilidad en un modelo en ratas con cáncer pulmonar metastásico, mostró que el anticuerpo anti-HER2 ligado a sustancia con fluorósforo, fue capaz de detectar pequeñas metástasis pleurales que, de otra manera, hubieran permanecido ocultas [33,34]. En modelos similares con carcinomatosis peritoneal, los investigadores fueron capaces de visualizar implantes peritoneales pequeños, después de la administración de anticuerpos anti-CEA, anti-CEA19-9 y anti-HER1 marcados con fluorósforos [35-37]. Actualmente, no hay disponibles estudios examinando esta técnica promisoria en seres humanos.
Termografía infrarroja
Con el aumento relativo en el metabolismo y en el flujo de sangre, presente en muchas neoplasias, las diferencias en la temperatura del tejido neoplásico, comparado con el tejido sano, resultan en diferencias en la emisión de radiación infrarroja. Aunque esta técnica ha sido usada intraoperatoriamente para identificar la localización y extensión de las neoplasias cerebrales en los seres humanos [38], no hay publicaciones en la actualidad que apliquen esta técnica para la estadificación del cáncer en la cavidad peritoneal, posiblemente a causa de su menor resolución espacial, al menos con la tecnología disponible actualmente.
Visión general
Con la excepción de unos pocos ensayos pequeños en seres humanos, las capacidades de la laparoscopía con imágenes mejoradas han sido testeadas primariamente en modelos con animales, con resultados muy promisorios. No obstante, la traslación de la investigación, utilizando tecnologías comercialmente disponibles está en marcha. Muchos investigadores esperan que, con la mejora inevitable en la tecnología, la laparoscopía con imágenes mejoradas pueda convertirse en una parte integral de la estadificación intraoperatoria de rutina del cáncer, en un futuro próximo.
Varias cuestiones deben ser consideradas cuando se desarrollan técnicas que puedan brindar una mejor sensibilidad en la estadificación del cáncer y que sean capaces de detectar micrometástasis. La preocupación más importante está relacionada con la relevancia clínica del hallazgo de micrometástasis. Generalmente se considera que el hallazgo de metástasis a distancia es de importancia fundamental. Se desconoce si eso es valedero para las micrometástasis. Las cuestiones remanentes son ¿Cuál es el tratamiento adecuado para los pacientes con metástasis tempranas o micrometástasis? y ¿Deberían los pacientes con micrometástasis ser sometidos a resecciones quirúrgicas? Estas cuestiones están ligadas ajustadamente con el tema de la efectividad de la quimioterapia adyuvante para tratar las micrometástasis. Actualmente, muchos investigadores creen que un aumento en la exactitud de la estadificación, mejoraría la atención clínica, mediante una mejor asignación de los pacientes al tratamiento más apropiado.
A medida que se desarrollen mejores métodos de estadificación, los algoritmos de tratamiento pueden cambiar radicalmente. Efectivamente, podría ser necesario reexaminar el clásico paradigma del tratamiento no operatorio para los pacientes con metástasis a distancia, en situaciones seleccionadas, en donde el rol de la cirugía reductora de la carga tumoral macroscópicamente visible, pueda volverse razonable, de manera similar al tratamiento actual del carcinoma epitelial ovárico metastásico, las neoplasias neuroendócrinas gastrointestinales y los adenocarcinomas colónicos mucinosos de bajo grado. Para usar al adenocarcinoma ductal pancreático como un ejemplo, se considera que una mayoría abrumadora de pacientes tienen metástasis a distancia al momento de efectuarse el diagnóstico, incluyendo a aquellos con percepción de enfermedad localizada. Independientemente de la presencia muy probable de micrometástasis a distancia, al momento de la resección en los pacientes con enfermedad localizada ostensible, la mayoría de ellos aún obtendrá beneficios derivados de la resección (aumento de la sobrevida libre de enfermedad). Además, toda técnica nueva y mejorada de estadificación, podría brindar la justificación para la quimioterapia intraperitoneal. Pero, por supuesto, cualquier mejora hecha en la estadificación peritoneal, debe ir de la mano con mejoras en la estadificación del tejido profundo, un área no enteramente accesible – en la actualidad – para la laparoscopía con imagen mejorada.
En resumen, la laparoscopía con imagen mejorada brinda una nueva frontera para la estadificación operatoria. Aunque ningún método aislado ha probado confiabilidad en este punto, están disponibles muchas opciones muy promisorias. La visualización laparoscópica estándar con luz blanca, seguirá probablemente siendo una técnica importante en la estadificación futura del cáncer intraabdominal, pero la estadificación laparoscópica ciertamente evolucionará, e incluirá técnicas ópticas adicionales para mejorar las capacidades diagnósticas, especialmente para la detección de micrometástasis superficiales (y posiblemente en tejidos profundos).
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
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