Introducción
La enfermedad renovascular aterosclerótica (ERVA), se está diagnosticando con una frecuencia creciente, especialmente en pacientes ancianos con otras patologías vasculares asociadas. En los últimos años, muchos estudios han evaluado los efectos de los tratamientos invasivos y los compararon con el tratamiento médico convencional. Tanto los estudios controlados como los metanálisis mostraron sólo pequeñas diferencias en los resultados clínicos donde se compararon ambas estrategias terapéuticas.
Este trabajo se basa sobre la hipótesis de que el beneficio de los tratamientos se hace evidente solamente después de un tiempo prolongado y que la utilidad de los tratamientos se puede evaluar con claridad cuando se eligen criterios de valoración definitivos tales como supervivencia e insuficiencia renal terminal.
Métodos
En este estudio se incorporaron entre 1992 y 2000 todos los pacientes que tenían ERVA. El criterio de inclusión fue la oclusión >50% de una o ambas arterias renales demostrado por arteriografía. El promedio de estenosis renal en todo el grupo fue de 73,5±17,5%. En 50 pacientes, la estenosis fue bilateral. De los 190 pacientes que participaron, 164 eran hipertensos y fueron tratados con distintas clase de fármacos de los cuales 62 pacientes recibieron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). El seguimiento fue interrumpido en agosto 2004.
Resultados
Ciento treinta y seis pacientes recibieron tratamiento invasivo (angioplastia con colocación de stent) y 54 fueron mantenidos con tratamiento médico. No hubo diferencias entre ambos grupos cuando se emparejaron los distintos parámetros incluyendo el grado o bilateralidad de la estenosis renal. En los pacientes que no evolucionaron hacia la insuficiencia renal terminal, Los valores de creatinina sérica mejoraron en forma significativa en el grupo que recibió tratamiento invasivo comparado con el grupo que recibió tratamiento médico, pero cuando se excluyó a los pacientes que evolucionaron a la insuficiencia renal terminal, no hubo diferencias entre el grupo médico y el grupo invasivo en los valores de creatinina.
La necesidad de diálisis fue similar en ambos grupos, pero la supervivencia fue superior en el grupo que recibió tratamiento médico con IECA (Figura). En los pacientes con lesión renal bilateral, el tratamiento invasivo fue superior al tratamiento médico en lo que respecta a evolución hacia la insuficiencia renal terminal.
Los pacientes que recibieron tratamiento invasivo mejoraron en forma significativa los valores de presión arterial sistólica y diastólica comparados con el grupo que recibió IECA.
A semejanza de estudios previos, se observó que el tamaño del riñón es un predictor del pronóstico, o sea que cuanto más reducido es el tamaño peor es la evolución de la enfermedad.
En trabajos anteriores, los autores observaron que los pacientes con el alelo D del polimorfismo del gen de la ECA, tenían mayor mortalidad durante la evolución de la ERVA.
Figura. Curva de Kaplan Meyer de porcentaje de supervivencia entre el grupo que recibió tratamiento con IECA y el grupo que recibió tratamiento invasivo.
En conclusión, este trabajo muestra que los pacientes con ERVA tienen en general un mal pronóstico. El tratamiento invasivo no mejora el pronóstico, pero si se combina adecuadamente según la necesidad de cada paciente con los IECA, se puede lograr una mayor supervivencia.
Aspectos destacados
٭ ¿Qué se conocía del tema?
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La ERVA es una patología que está en aumento a medida que se prolonga la expectativa media de vida.
٭¿Qué aporta el estudio?
- El tratamiento invasivo mejora la presión arterial en estos enfermos en un grado mayor que el tratamiento médico con IECA.
- El tratamiento con IECA tiene una mejor curva de supervivencia que el tratamiento invasivo, excepto que el paciente presente estenosis renal bilateral.
¿Cómo se vincula a la práctica?
- Cada pacientes debe ser analizado en forma individual para determinar si conviene realizar tratamiento médico solamente con un IECA y se beneficiará más combinándolo con el tratamiento invasivo.