La finalidad del presente estudio es determinar el porcentaje de endoftalmitis postoperatoria (EP) en todo el país, luego de la extracción de cataratas y estudiar la relación entre la EP y el tipo de incisión, como así también otros posibles factores de riesgo.
Texto principal:
Las incisiones en córnea clara y temporal han ganado popularidad en la cirugía de extracción de cataratas (EC). En los últimos años se informó ampliamente acerca de un aumento del riesgo de endoftalmitis postoperatoria (EP) asociado a dicho tipo de incisiones. Asimismo, un análisis contemporáneo de Medicare sobre la EP en los Estados Unidos y un meta-análisis sobre la incidencia de EP en las tres últimas décadas, llegaron a la conclusión de que la EP está en aumento y que sin duda las incisiones de córnea clara están relacionadas con el incremento de la incidencia. El principal objetivo del presente estudio es determinar el porcentaje de EP e investigar si los diferentes tipos de incisiones tienen alguna relación con un aumento del riesgo de EP.
Pacientes y métodos: Se tomaron todas las cirugías de catarata realizadas en Suecia entre enero 2002 y Diciembre 2004 y todos los casos de endoftalmitis registrados en el mismo período en el Swedish National Cataract Register-NCR (Registro Nacional Sueco de Cataratas), de donde se extrajeron los datos de los pacientes y la técnica quirúrgica utilizada.
Análisis de regresión logística múltiple de los factores de riesgo de endoftalmitis.
El presente estudio es el más importante realizado hasta la fecha sobre el tema de la técnica de incisión y la EP luego de una operación de catarata. Se evaluaron también una selección de factores de riesgo además del tipo de incisión, lo que brinda un alto grado de credibilidad al análisis multi-variable. A pesar del mayor porcentaje de EP documentadas para incisiones de córnea clara y temporal, no se halló ninguna evidencia estadística de que estas técnicas impliquen un mayor riego de EP que las incisiones esclerocorneal y superior, respectivamente. La literatura actual presenta experimentos que sostienen el efecto contrario. En experimentos con globos oculares humanos, se demostró la entrada de fluidos superficiales a través de las incisiones de córnea clara luego de ejercer presión externa o crear hipotonía. Una posible vía de contaminación es por un espacio en la herida luego de una caída en la presión intraocular en las primeras horas después de la intervención, lo que podría permitir el flujo de fluidos extraoculares en la cámara anterior (CA). Los resultados de los estudios realizados sobre el tema son contradictorios.
Consideramos que ciertas características de la técnica quirúrgica pueden contrarrestar el riesgo de infección por una incisión conrnea/temporal. Estas serían el empleo de medidas adecuadas de asepsia y de métodos profilácticos potentes. Otra medida importante es el tipo de sutura. En una investigación multicentro, como esta, las técnicas tendientes a reducir el riego de EP varían de un cirujano a otro y entre las distintas clínicas. Sin embargo, hay un elemento de la EC que se adopta por regla general en Suecia, esto es la inyección intracameral de cefuroxima con fines profilácticos. En el presente estudio, probó estar asociada con la incidencia de casi 0,05% y su uso fue significativamente más efectivo. Otros autores obtuvieron similares resultados con respecto al uso de la inyección intracameral de cefazolina y recientemente se probó en un estudio europeo que la cefuroxima es más efectiva que los desinfectantes tópicos. El amplio espectro de la cefuroxima puede mantener los niveles bactericidas en el humor acuoso durante aproximadamente cuatro horas después de la operación. No obstante, existe una proporción de especies resistentes, como enterococci y organismos gram-negativos que son causa de preocupación.
Un descubrimiento notable en el presente trabajo fue el rango de porcentajes informados por los centros con alto volumen de intervenciones (más de 4000 cirugías): entre 7 en 5460 operaciones y 0 en 7950.
Los inyectores sin duda facilitan el procedimiento quirúrgico, pero además se cree que ofrecen protección contra la EP. Las maniobras de implante asistidas por inyector pueden servir para evitar que la LIO toque la superficie ocular y que se comprometa su esterilidad. Sin embargo, en el presente estudio la inserción de LIO mediante inyector no influyó en manera alguna en el porcentaje de EP.
Se detectó un incremento del riesgo de EP cuando hubo comunicación con el vítreo, lo que significa un desgarro capsular o zonulolisis significativa con o sin pérdida de vítreo. Este es un factor de riesgo que ya ha sido identificado en la literatura médica. Podría plantearse la hipótesis de que no importa cual sea el método profiláctico, este será menos efectivo si la bacteria tiene acceso directo al vítreo.
La endoftalmitis es una complicación poco común después de la EC en Suecia. Su incidencia ha disminuido en el país drásticamente desde 1998 a la actualidad, pasó de 0,1% a 0,048%. Creemos que el uso profiláctico de cefuroxima intracameral ha contribuido a esta mejora.
Se documentó un riesgo levemente mayor de EP en casos de incisión de córnea clara o temporal. Si se considera la diferencia con el riesgo absoluto, se podría calcular que un cirujano que elige la técnica de córnea clara o temporal estaría exponiendo a un paciente extra a EP en 5000 a 6000 intervenciones. Esto eleva moderadamente el riesgo de EP y debe tenerse en cuenta frente a la conveniencia quirúrgica, la corrección del astigmatismo y cirugía de filtración superior previa o planificada, siendo estas las principales razones para utilizar las incisiones de córnea clara y temporal.
Conclusiones: El porcentaje global de EP en Suecia es bajo, probablemente como consecuencia del uso difundido de cefuroxima intracameral como método profiláctico. Se detecto solo una tendencia de aumento del riesgo de EP en las incisiones córnea clara y temporal.