Las enfermedades del aparato digestivo son frecuentes en pacientes HIV positivos y en muchos casos marcan su progresión al SIDA como sucede con la esofagitis candidiásica o la gastritis por CMV, etc. Los avances de la Terapia Antirretroviral alcanzados a partir de 1996 (HAART) han cambiado la evolución natural de la infección por HIV lo que llevó a un descenso significativo de las infecciones oportunistas (IO). Antes del inicio de éstos tratamientos las enfermedades esofágicas se presentaban entre un 50% - 90% de los pacientes con SIDA.
En la actualidad las manifestaciones esofágicas pueden ser por:
1) Patología digestiva común (gastritis- esofagitis- etc.)
2) Toxicidad medicamentosa
3) Infecciones oportunistas
4) Infecciones no oportunistas
5) Tumores específicos
6) Tumores no relacionados al HIV
7) Patología idiopática (HIV - alteraciones de la motilidad)
· Los síntomas esofágicos son inespecíficos y en la mayoría de los casos se resumen en disfagia, odinofagia, dolor retroesternal, naúseas, anorexia y pérdida de peso.
· El aspecto más importante a tener en cuenta cuando se evalúan estos pacientes es el estado inmunológico a través del recuento de linfocitos CD4. Es sabido que un recuento < 200 cel/mm_ se asocia a un aumento de eventos clínicos.
· Si bien la incidencia de muchas enfermedades marcadoras en general ha disminuído significativamente cuando éstas ocurren a nivel del esófago se deben a: Candida (50-70%), CMV (10-20%), HSV (2-5%) y úlceras inespecíficas (10-20%): Otras muchas menos frecuentes pero que han sido reportadas son: TBC - Histoplasma c. P. carinii - T. gondii.
Infecciones no oportunistas han sido descriptos como Leishmaniasis, Angiomatosis bacilar, Epstein Barr y HPV. Los tumores oportunistas también son menos frecuentes en la era del HAART y son el Sarcoma de Kaposi y el Linfoma no Hodgkin. También han sido reportados otros tumores como adenocarcinomas y carcinoma de células escamosas.
Otras patologías descriptas en estos pacientes han sido:
Esofagitis por reflujo, acalasia, fístulas traqueobronquiales, várices esofágicas en pacientes coinfectados con HCV o HBV principalmente.
Los trastornos de la motilidad están descriptos en pacientes HIV positivos asociados o no a infecciones oportunistas y también en pacientes sin lesiones macroscópicas en la endoscopía con biopsias normales.
Manifestaciones gástricas
Las afecciones del estómago motivan menos consultas siendo los síntomas más frecuentes el dolor epigástrico, las náuseas y los vómitos, la hematemesis es poco habitual.
La infección más frecuente es por CMV. Se han reportado casos de TBC - Leishmaniasis - Cryptosporidium, Mucormicosis, Criptococosis y Estrongiloidiasis.
Los tumores oportunistas son también el Sarcoma de Kaposi y el Linfoma no Hodgkin, que comúnmente se asocian a manifestaciones extragástricas.
Se han descripto también adenocarcinomas no relacionados a la inmunodepresión.
Estos pacientes también pueden tener alterada la motilidad gástrica provocando hipoclorhidria que progresa con la inmunodepresión, lo que acarrea problemas secundarios como disminución de absorción de drogas que necesitan ph ácido como el Intraconazol y el Ketoconazol.
Las úlceras gástricas son poco frecuentes al igual que la identificación del Helicobacter pilori. La endoscopía con biopsia representa el método de diagnóstico de elección.
Conclusión: Las enfermedades marcadoras esófago-gástricas en pacientes HIV positivos han disminuido significativamente en la era del HAART y han aumentado los trastornos inespecíficos asociados principalmente a toxicidad medicamentosa. Sin embargo en aquellos pacientes que tienen CD4 < 200 cel/mm3 ya sea porque no reciben tratamiento o por enfermedad avanzada de larga evolución desarrollan frecuentemente enfermedades esofágicas relacionadas o no a enfermedades marcadoras. La endoscopía con biopsia es el método diagnóstico de elección para estas patologías y su indicación depende de la evolución de los pacientes a tratamientos empíricos habituales.
El tratamiento de las infecciones oportunistas es el específico según el agente etiológico.
La profilaxis primaria no esta indicada para las infecciones más frecuentes (candidiasis- HSV- CMV) y la profilaxis secundaria esta indicada solamente para la candidiasis recurrente con fluconazol 100-200 mg/día.
Dra. María Alejandra Monticelli - Médica Infectóloga
* El presente material ha sido extraido del Libro de Resumenes del evento Manifestaciones digestivas y hepatobiliares de HIV/SIDA realizado el pasado el 13 de Noviembre en las Jornadas Organizadas conjuntamente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología, Endoscopistas Digestivos de Buenos Aires y la , Sociedad Argentina de Infectología.