El adenovirus humano (AdVH) posee 51 serotipos agrupados en seis especies que se clasifican de la A a la F. Entre estos, el AdVH-8, AdVH-19 y AdVH-37 provocan conjuntivitis grave contagiosa asociada con infecciones comunitarias e intrahospitalarias. Recientemente, se han observado casos de conjuntivitis por infección intrahospitalaria por adenovirus en Japón, que ocasionaron brotes graves en servicios de oftalmología que debieron restringir las prácticas, posponiendo cirugías, dando de alta prematuramente a los pacientes internados y cerrando el servicio. Estas restricciones implican consecuencias económicas para las instituciones involucradas. Por lo tanto, una infección intrahospitalaria puede transformarse en un serio problema social en Japón.
Para evitar brotes es necesario realizar un diagnóstico temprano y preciso de la conjuntivitis por adenovirus en pacientes internados. A partir de allí, se deben tomar las medidas adecuadas para controlar su propagación. Cuando se tienen sospechas de infección por adenovirus, la mayoría de los oftalmólogos realizan una revisación minuciosa del paciente para confirmar el diagnósticos e implementar las medidas de control par evitar la propagación de una infección intrahospitalaria, tales como lavado de manos, esterilización de instrumentos, desinfección de la sala y cuarentena de los pacientes con conjuntivitis. A pesar de las estrictas medidas de control, la conjuntivitis por adenovirus muchas veces ocasiona graves brotes intrahospitalarios que implican la clausura del servicio oftalmológico afectado.
En general, el oftalmólogo en seguida detecta a un paciente con síntomas típicos de conjuntivitis por adenovirus, como inyección seria de la conjuntiva, abundante secreción, formación de folículos y pseudomembrana y lagrimeo. Sin embargo, alguna conjuntivitis, como por ejemplo Chlamydia, herpes simples y la conjuntivitis alérgica, presentan síntomas similares a los de la causada por adenovirus. Por otra parte, algunos casos de conjuntivitis por adenovirus solo presentan síntomas leves, por lo que no pueden ser fácilmente diagnosticados, teniendo en cuenta tan solo los síntomas clínicos. Recientemente se comenzó a utilizar un equipo de inmunocromatografía (IC) para la detección rápida de antígenos adenovirales para el diagnóstico. Sin embargo, la sensibilidad de este equipo es solo de 60% a 70% y no todos los casos negativos son necesariamente casos no infectados. La incertidumbre en el diagnóstico de la conjuntivitis por adenovirus hace difícil el control de las infecciones intrahospitalarias y la vía de trasmisión no puede ser identificada correctamente en muchos casos de infección intrahospitalaria.
En el presente estudio, tomamos muestras para análisis, de pacientes asintomáticos de un servicio de oftalmología en el que un paciente había sido diagnosticado con conjuntivitis adenoviral.
Pacientes y métodos:
Un paciente había sido diagnosticado con conjuntivitis por adenovirus debido a los síntomas presentados y luego de análisis utilizando equipo de inmunocromatografía. Para estudiar la infección intrahospitalaria, se tomaron muestras de la conjuntiva de 17 pacientes y de un oftalmólogo sin síntomas evidentes de conjuntivitis, para analizarlos buscando patógenos de adenovirus.
En la mayoría de los casos la conjuntivitis por adenovirus se presenta como una conjuntivitis folicular aguda con síntomas graves, como queratoconjuntivitis epidérmica, por lo que puede diagnosticarse únicamente sobre la base de los síntomas. Hasta hace poco tiempo, la mayoría de los oftalmólogos creía que la infección por adenovirus causaba una conjuntivitis grave. Sin embargo, luego del desarrollo de análisis clínicos rápidos y sensibles cambió el procedimiento para su diagnóstico.
En el presente estudio se investigó una infección intrahospitalaria de conjuntivitis por AdVH-37 en un servicio de oftalmología. Entre los años 2003 y 2005 hubo mayor prevalencia de infecciones por AdVH-37 que AdVH-8 o AdVH-19 en infecciones intrahospitalarias en Japón. En la presente investigación, se detectaron patógenos de adenovirus en las muestras de conjuntiva de ocho pacientes asintomáticos o con conjuntivitis por adenovirus atípica. En particular, se aisló el adenovirus en el oftalmólogo, aunque no se observaron síntomas.
En estudios anteriores, se informaron casos de infecciones por adenovirus en conjuntivitis crónicas o persistentes y el patógeno fue identificado varios años después de comenzar la conjuntivitis. Los casos del presente estudio eran infecciones potencialmente crónicas o persistentes y pudo detectarse el adenovirus presente por una infección anterior. Sin embargo en la mayoría de los casos presentados en estudios anteriores había síntomas leves, principalmente formación de folículos e infiltración subepitelial de la córnea. En ninguno de los casos en estudio se presentaron síntomas de conjuntivitis al momento de la internación, ni tenían antecedentes de conjuntivitis grave en los años anteriores. Además, no se detectó adenovirus en las muestras de ninguno de los otros treinta pacientes asintomáticos. Por lo tanto, la detección de adenovirus en casos asintomáticos sería poco común. Los presentes resultados indicarían que, en general no hay patógenos de adenovirus en la conjuntiva sana de personas asintomáticas. Además, la homología de todas las muestras positivas en el test de reacción en cadena de la polimerasa tuvieron secuencias nucleoides idénticas, por lo que consideramos que todos se infectaron la misma cepa del AdVH-37 mientras estuvieron en el servicio y esto provocó una infección leve sin síntomas.
Intentamos detectar la vía de trasmisión viral en los ocho pacientes y el oftalmólogo. El lugar y los instrumentos oftalmológicos utilizados fueron los mismos para todos los pacientes. Sin embargo, no pudimos identificar exactamente la vía de trasmisión.
El adenovirus es trasmitido de persona a persona y la conjuntivitis puede variar desde una infección no detectable hasta una conjuntivitis grave. Las infecciones leves y no detectables podrían ser comunes y tener un rol en las infecciones intrahospitalarias. Por lo tanto, es importante la detección precoz del adenovirus mediante el examen clínico para el tratamiento adecuado de los pacientes y la prevención de la infección intrahospitalaria. La detección del adenovirus mediante el método de reacción en cadena de la polimerasa es mucho más sensible que la IC, de ser posible debe realizarse el primero en los pacientes con síntomas, aunque sean muy leves, en caso de brotes de conjuntivitis por adenovirus en hospitales.
Conclusiones:
El curso clínico de la conjuntivitis por adenovirus varía desde una infección no evidente a una conjuntivitis grave. La infección por AdVH que provoca una conjuntivitis leve o no evidente podría ser algo común en los brotes de conjuntivitis y tener un rol en la propagación de la conjuntivitis por adenovirus intrahospitalaria.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología
Bibliografía:
1. Wadell G, Hammarskjold M, Winberg G, et al. Genetic variability of
adenoviruses. Ann N Y Acad Sci. 1980;354:16–42.
2. van Regenmortel MHV, Fauquet CM, Bishop DH, et al. Family Adenoviridae, virus taxonomy: classification and nomenclature of viruses. In: Seventh Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses. San Diego, CA: Academic Press; 2000:227–237.
3. Aoki K, Tagawa Y. A twenty-one year surveillance of adenoviral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Int Ophthalmol Clin. 2002;42:49–54.
4. Ariga T, Shimada Y, Ohgami K, et al. New genome type of adenovirus serotype 4 caused nosocomial infections associated with epidemic conjunctivitis in Japan. J Clin Microbiol. 2004;42:3644–3648.
5. Kaneko H, Kondo T, Fujiwara T, et al. [Clinical and virological studies of nosocomial conjunctivitis infection caused by adenovirus type 37 variant.] Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2005;109:489–496.
6. Uchio E, Aoki K, Saitoh W, et al. Rapid diagnosis of adenoviral conjunctivitis on conjunctival swabs by 10-minute immunochromatography. Ophthalmology. 1997;104:1294–1299