El ileo biliar es una causa infrecuente de obstrucción mecánica intestinal. Afecta con mayor frecuencia los ancianos que usualmente tienen co morbilidades y es 16 veces más común en mujeres 1. Se produce por la impactación de un lito en el ileon terminal después de haber pasado por una fístula bilio- entérica.
La fisiopatología es la siguiente:
El proceso de inflamación vesicular contribuye a la formación de adherencias entre el tracto biliar y el entérico, la presión que ejerce el cálculo en la pared vesicular genera necrosis, erosión y fístula. El cálculo migra entonces por el intestino y sigue incrementando de tamaño por sedimentación, de allí que el 90% miden más de 2 cm. Al llegar al ileon terminal que es el segmento más estrecho se impacta y se produce la obstrucción.2,3.
El cuadro clínico clásico es del paciente anciano con un cuadro de oclusión intestinal. La obstrucción transitoria ocurre por la desimpactación del cálculo. Luego a medida que aumenta de tamaño y migra distalmente se produce el nuevo episodio obstructivo. 2, 3,4,5
Los síntomas entonces son los propios de un cuadro obstructivo: dolor intermitente, vómito que alivia el dolor y grados variables de distensión.
Puede haber fiebre y deshidratación. El examen diagnóstico más importante sigue siendo la radiografía abdominal en dos posiciones, donde se pueden encontrar los siguientes signos: obstrucción parcial completa o incompleta, neumobilia, visualización del cálculo, dos niveles hidroaereos adyacentes de intestino delgado en el cuadrante superior derecho. Otros medios de utilidad son al ecosonografía, la tomografía axial computarizada 7,8,9,10,11
El diagnóstico temprano, el alivio de la obstrucción y la compensación hidroelectrlítica deben ser las primeras medidas. El tratamiento quirúrgico incluye las siguientes opciones: enterolitotomía, colecistectomía, reparación de la fístula, con o sin exploración de la vía biliar( en uno o dos tiempos). 12,13,14,15,16,17,18
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 89 años, residente en Quito, instrucción primaria, trabajaba como obrera textil.
Antecedentes personales:
- Asma bronquial diagnosticada hace 7 años, en tratamiento con Bromuro de Ipratropio inhalaciones.
- Colelitiasis diagnosticada hace 1 año sin tratamiento
- Ictericia obstructiva que desapareció espontáneamente hace 8 meses, con colangio resonancia normal
- Sangrado digestivo alto por úlcera duodenal hace 2 meses
- Alergia a la Tetraciclina
- Tabaco y alcohol negativo
Recibió una transfusión 2 meses antes.
Antecedentes familiares:
- HTA en un Hermano
- Diabetes Mellitus en una hermana.
Cuadro clínico
- Dos días antes del ingreso presenta dolor tipo cólico, intenso, en el abdomen superior, desencadenado por la ingesta de comida grasa, acompañado de vómito de color amarillento por varias ocasiones, que aliviaba parcialmente el dolor. Acudió a Urgencias donde recibió analgésicos, antiheméticos y bloqueadores H2. A las 24 horas incrementa de intensidad el dolor y se añade distensión abdominal y falta de canalización de gases.
Al Examen físico se le encontró una TA 110/60, FC 80 x min y Temp 36.8°C. Estaba conciente, orientada, en regular estado general. Ruidos cardiacos rítmicos hipofonéticos.
En los pulmones había subcrepitantes en le base izquierda. Abdomen distendido, en la mitad superior, pero suave, depresible, doloroso en forma difusa de forma leve, sin resistencia ni signos de peritonismo. RHA muy disminuidos.
Se le realizó los siguientes exámenes:
Rx simple de abdomen: Sin niveles, con gas en la ampolla rectal, disminución del patrón gaseoso intestinal. Fig. 1
Fig. 1. Disminución del patrón gaseoso intestinal, pero con en la ampolla rectal
Ecografía: Hígado de estructura conservada, vías biliares intra y extrehepáticas no dilatadas. Vesícula contraída no valorable.
Endoscopía digestiva alta:
Esófago normal.
Cavidad gástrica grande con líquido intestinal en su interior. Mucosa de antro con edema y eritema difuso leve. Píloro permeable. Duodeno normal.
Evolución: Al persistir con vómito y distensión abdominal, le colocaron una sonda nasogástrica por la que drenaba líquido intestinal, tras la colocación de la misma cedió el dolor y la distensión. A los 4 días se le retiró la SNG para probar tolerancia oral con mala respuesta, presentando nuevamente distensión abdominal. Se le solicitó un tránsito intestinal. En el servicio continuo la producción por la SNG, alrededor de 1300 cc en 24 horas, de un líquido de las características mencionadas. Una vez realizado el tránsito se evidenció la obstrucción a 20 cm de ángulo de Treiz (Fig 2, 3,4). Además se observa medio de contraste en el área vesicular que toma una forma redondeada (Fig 5,6).
Fig.2 Obstrucción a 20 cm del ángulo de Treitz
Fig. 3: desfiladero de contraste a nivel de la obstrucción
Fig. 4: Fuga de contraste vesicular
Fig. 5: contraste en el área vesicular
Fig.6: contraste en el area vesicular
Se concluyó que se trata de un ileo biliar y se propuso a Cirugía General la realización de una laparatomía exploratoria, a los 10 días del ingreso al Hospital. Le realizaron enterotomía más litotomía., con los siguientes hallazgos:
- Dos cálculos, uno de 5.3 x 3.5 x 3 cm y otro de 3 x 3 x 2.5 cm impactados a 20 cm del ángulo de Treitz, (Fig 7, 8)
- Intestino delgado vacuo distal a la obstrucción
- Area de la vesícula emplastronada
Fig.7: cálculos extraidos en la cirugía
Fig. 8. Cálculo visión lateral
Discusión:
El presente caso clínico demuestra la importancia de tener en cuenta la posibilidad de ileo biliar en pacientes de edad avanzada que presentan cuadros obstructivos. Una clave importante para definir la causa de la obstrucción es la aparente resolución tras la descompresión intestinal con la sonda naso gástrica y la reanudación de los síntomas incluso en forma más significativa con el retiro de la sonda y el paso de las horas. Los datos concuerdan claramente con la fisiopatología del trastorno, esto es una obstrucción que se va estableciendo con más fuerza a medida que crece el cálculo y se localiza en el segmento más estrecho del intestino que es el ileon terminal.
El 60% son fístulas colecisto duodenales 6,7 y el 90% de los cálculos miden más de 2 cm.
Al tratarse de un cuadro obstructivo el examen de elección sigue siendo la Rx de abdomen en dos posiciones.En este estudio se puede evidenciar el sitio de la obstrucción, la presencia de neumobilia y muchas veces se observa el cálculo impactado.
La resolución es siempre quirúrgica, hay varias opciones dependiendo de la complejidad de la fístula y del sitio de la obstrucción.
La mejor forma de hacer el diagnóstico empieza por sospechar su presencia y relacionar el cuadro clínico con la fisiopatología.
Conclusiones
1.- El ileo biliar es más frecuente en ancianos.
2.- Su presentación es la de un cuadro de obstrucción mecánica intestinal.
3.- La resolución es siempre quirúrgica.
4.- El examen diagnóstico más importante es la RX simple de abdomen.
5.- Requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico