Desde su descripción inicial por Semm en 1983 [1], la apendicectomía laparoscópica (AL) ha tenido un uso aumentado en los últimos años para el manejo de la apendicitis aguda. La reducción del dolor postoperatorio, la temprana reasunción de la dieta y del retorno al trabajo y la menor tasa de infecciones, son ventajas frecuentemente citadas [2-6]. A pesar de su amplio uso para la apendicectomía, la laparoscopía no ha alcanzado en mismo status en el manejo de la apendicitis que en otros procedimientos gastrointestinales, tales como la colecistectomía y la cirugía del reflujo gastrointestinal. En ambas instancias, esencialmente ha reemplazado a los procedimientos abiertos. La simpleza de la apendicectomía abierta (AA), las preocupaciones sobre los costos y los numerosos estudios que muestran equivalencia en los resultados, todo ello ha prevenido que la AL reemplace completamente a la AA [7-10].
Múltiples estudios prospectivos y retrospectivos han sido realizados comparando la AL con la AA. Estos estudios tradicionalmente se han enfocado en temas tales como dolor postoperatorio, duración del procedimiento, tasas de complicaciones, extensión de la estadía hospitalaria y costos [7,8,11]. Los autores de este trabajo se enfocaron en el estudio de la influencia que la laparoscopía ha tenido en el manejo actual de la apendicitis aguda, en relación con las tasas de apendicectomías negativas, tiempo desde el ingreso en el departamento de emergencia (DE) al ingreso a la sala de operaciones (SO), duración del procedimiento quirúrgico y correlación con la histopatología. Algunos estudios previos habían sugerido que la laparoscopía puede aumentar el entusiasmo por operar pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha, lo que podría aumentar la tasa de apendicectomía negativas, pero también disminuir el tiempo entre la presentación y la cirugía [12]. Los autores hipotetizaron que la AL podría incrementar la tasa de apendicectomías negativas pero alternativamente resultar en una reducción del tiempo entre la presentación y el procedimiento quirúrgico.
Métodos
Todos los pacientes sometidos a apendicectomías en el Miami Valley Hospital, Dayton, OH, entre enero de 2000 y diciembre de 2005 fueron identificados de la base de datos de quirófano. Los registros de esos pacientes fueron revisados. Los datos obtenidos incluyeron demografía de los pacientes, fecha y hora de arribo al DE, fecha y hora del procedimiento operatorio y duración de la operación. Se consignó el método de apendicectomía, laparoscópico o abierto. Los procedimientos comenzados por laparoscopía pero terminados a cielo abierto fueron considerados en la categoría de abiertos. Los reportes histopatológicos finales de los apéndices también fueron obtenidos y las tasas de apendicectomías negativas fueron determinadas para cada grupo. La tasa de apendicectomías negativas fue definida como la proporción de apendicectomías por apendicitis aguda en las que el informe de patología reveló un apéndice normal.
También se investigó la correlación postoperatoria con los especimenes de patología para ambos grupos, abierto y laparoscópico. La certeza de la evaluación intraoperatoria para la apendicitis aguda, hecha por el cirujano y tomada de los partes quirúrgicos fue comparada con el informe histopatológico. Los pacientes en los que se realizó una apendicectomía incidentalmente, o durante un intervalo o por “dolor crónico” fueron excluidos del análisis.
Se comparó el tiempo entre el DE y la SO, el tiempo quirúrgico, las tasas de apendicectomías negativas y la correlación con el informe histopatológico final, entre los grupos abierto y laparoscópico. Los pacientes en los que se comprobó que tenían otros diagnósticos durante los procedimientos abiertos o laparoscópicos también fueron identificados y comparados. El análisis estadístico fue realizado con la prueba de t de Student y la prueba exacta de Fisher utilizando el programa GraphPad Instat Versión 3.05 (GraphPad Software, San Diego, CA), con un valor de probabilidad (valor de P) de ≤ 0,05 considerado como estadísticamente significativo. Este estudio fue aprobado por el Miami Valley Hospital’s Institucional Review Board.
Resultados
En el período de 6 años revisado, 1.784 pacientes fueron llevados a la SO para apendicectomías. Cuatrocientos setenta y dos fueron excluidos (25 por apendicectomías en intervalo, 426 incidentales y 21 por dolor crónico). De los 1.312 pacientes que fueron operados por apendicitis aguda, 596 (45,4%) fueron AL y 716 (54,6%) AA. Cuarenta y uno de los procedimientos (6,4% del grupo laparoscópico) fueron comenzados por laparoscopía y luego convertidos a cielo abierto.
Hubo un aumento en la proporción de procedimientos de AL realizados en el período de 6 años, comenzando con 12,4% en 2000 y llegando al 84,7% en 2005 (Figura 1). El tiempo promedio desde el DE hasta la SO fue de 10,8 horas (desvío estándar [d.e] ± 9 horas) en el grupo de AL versus 9,75 horas (d.e ± 8,5 horas) en el grupo de AA (P = 0,0333). El tiempo quirúrgico promedio para el grupo de AL fue de 61,2 minutos (d.e ± 29,12 minutos) comparado con 57,7 minutos (d.e 28,03 minutos) para el grupo de AA (P = 0,0293).
· FIGURA 1: Gráfico mostrando la proporción de apendicetomías laparoscópicas vs. abiertas entre 2000 y 2005.
Tasa de apendicectomías negativas
La tasa global de apendicectomías negativas para todo el período, incluyendo AL y AA fue del 18,3%. La tasa para el grupo de AL fue del 23,3% comparado con 14.0% para el grupo de AA (P < 0,0001). La tasa negativa para la AL fue también más alta en la población masculina (15,7% vs. 8,3%; P = 0,0044) y en pacientes menores de 55 años de edad (25% vs. 16,4%; P = 0,0005). No hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas negativas en mujeres o en pacientes > de 55 años. Las tasas negativas en mujeres en edad de concebir (< 55 años) fueron equivalentes en ambos grupos (AL 30,7% vs. AA 29,4%; P = 0,7695). Los cambios en las tasas de apendicetomías negativas sobre el período de 6 años son mostrados en la Figura 2.
· FIGURA 2: Tasas de apendicectomía negativa para operaciones laparoscópicas y a cielo abierto entre 2000 y 2005.
Correlación con la histopatología
El diagnóstico postoperatorio señalado en el parte quirúrgico, en relación con el estado del apéndice (apendicitis aguda o apéndice normal) se correlacionó con el diagnóstico histopatológico en el grupo de AL en el 86% de las veces. Esto se comparó con el 92% en el grupo de AA. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (P = 0,0003).
De los pacientes del grupo de AL señalados como teniendo un apéndice “normal” en el diagnóstico postoperatorio consignado en el parte quirúrgico, 9,9% (7 pacientes) presentaron una apendicitis aguda en la histopatología. En el grupo de AA, sólo 3,8% (2 pacientes) fueron considerados como con un apéndice “normal”, pero tenían un apéndice agudamente inflamado. Esta diferencia, sin embargo, no fue estadísticamente significativa (P = 0,2997).
Patologías alternativas
En el grupo de AL se hallaron diagnósticos alternativos en 41 de 102 pacientes con apéndices normales (40,5%). Estos diagnósticos alternativos incluyeron hallazgos tales como quistes de ovario, enfermedad inflamatoria pelviana, endometritis, diverticulitis sigmoidea, diverticulitis de Meckel y adenitis mesentérica. Sólo 28 de 100 pacientes (28%) con apéndices normales en el grupo de AA tuvieron diagnósticos alternativos hallados en la cirugía. Los mismos incluyeron fibromas, enfermedad inflamatoria pelviana y quistes de ovario. Esta diferencia no alcanzó significación estadística (P = 0,0761).
Comentarios
El riesgo de presentar una apendicitis durante el tiempo de vida ha sido estimado en 8,6% en los hombres y 6,7% en las mujeres [13]. La tasa aceptable de apendicectomías negativas en la era de las AA se hallaba entre el 15% y el 20% [14]. La tasa negativa en la actual era de la laparoscopía hasta el momento actual no ha sido claramente establecida. La tasa de apendicectomías negativas en esta serie fue globalmente más alta para la AL cuando se la comparó con la AA (23,3% vs. 14.0%; P < 0,0001). En las mujeres, la tasa negativa fue, no obstante, comparable en ambos grupos. Una declinación en esta tasa con el tiempo, desde el 33% en el segundo año al 22% en el último año del estudio fue notada en el grupo de AL. Aunque nunca alcanzó la mismas tasas negativas que la AA (11%-19%), en los últimos 2 años no hubo diferencia estadísticamente significativa entre las tasas negativas en la AL y la AA.
Las apendicectomías negativas son consideradas mejores que la situación de apendicitis no diagnosticada o de demora para realizar un procedimiento quirúrgico necesario, con la perforación resultante y el potencial para otros resultados adversos. Aunque generalmente considerada como “benigna”, las apendicectomías negativas han sido relacionadas con aumento en los costos y estadías más largas en algunos estudios [15,16]. Los métodos para reducir esta tasa han sido extensamente discutidos en la literatura. Los datos de este estudio muestran claramente que la laparoscopía no es dicha herramienta. Existen datos conflictivos sobre que rol tienen los estudios por imágenes, tales como la tomografía computada o la ecografía, para influenciar la tasa de apendicectomías negativas en las poblaciones adultas y pediátricas. Algunos estudios han mostrado un reducción de la tasa proveniente de los estudios por imágenes [17-19], mientras que otros no han mostrado diferencias [20-22].
El número y proporción de AL ha aumentado dramáticamente durante el período de 6 años, desde el 12,4% en 2000 al 84,7% en 2005 (Figura 1). Esto es consistente con otras series reflejando una adopción incrementada de la AL en los años recientes [23]. El tiempo quirúrgico para la AL fue más largo que para la AA (61,2 ± 29,12 minutos vs. 57,7 ± 28,03 minutos; P = 0,0293); esto también es consistente con la mayoría de los estudios previos, pero con un margen más pequeño que el que ha sido tradicionalmente reportado [2,10,24].
La correlación superior con los resultados histopatológicos observada en el grupo de AA cuando se lo comparó con el grupo de AL (92% vs. 86%) es probablemente una función de la sensación de tacto disponible en el grupo de AA. Además, el número incrementado de apéndices “normales” en el grupo de AL que se demostró que eran apendicitis agudas, es un hecho destacable (9,9% vs. 3,8%). Esto podría sugerir que la inspección visual sola puede no siempre ser confiable para determinar la presencia de una apendicitis aguda durante la laparoscopía. Por lo tanto, puede ser aconsejable remover un apéndice “normal” durante el procedimiento laparoscópico en ausencia de otra patología, lo que tiende a incrementar la tasa de apendicectomías negativas de esta operación.
Sumario
En resumen, la revisión efectuada por los autores ha mostrado un aumento significativo tanto en el número como en la proporción de apendicectomías laparoscópicas en un período de 6 años. Hay una reducción entre el tiempo de presentación y la realización del procedimiento así como del tiempo quirúrgico en los pacientes sometidos a una AA cuando se los compara con la laparoscopía. La AL se asocia con una tasa más alta de apendicectomía negativa en comparación con el procedimiento abierto. Hay errores ocasionales en la determinación de un apéndice normal por laparoscopía; por lo tanto, la resección de un apéndice aparentemente no inflamado es pacientes con dolor en la fosa ilíaca derecha, en ausencia de una clara patología alternativa es recomendable.
Aunque la AL tiene ciertas ventajas y está siendo adoptada de forma incrementada, no puede ser claramente proclamada como el gold standard y reemplazar al procedimiento abierto.