CARMEN GIRONA - Madrid
Nicki Lowenstein, de 48 años, es directora clínica del departamento de Nutrición del MD Anderson Cancer Center de Houston, en Estados Unidos, desde 1998 y evalúa, entre otros, qué avances científicos en nutrición se ponen en marcha en este centro de referencia por el que pasan diariamente entre 2.000 y 2.500 pacientes oncológicos y cuenta con 44 dietistas. Acaba de estar en España para impartir clases en el IV Curso de Avances en Nutrición y Cáncer, organizado por la Fundación Anderson Internacional España. Pregunta. ¿Cuándo debe empezar a tomar soporte nutricional un paciente oncológico?
Respuesta. Generalmente, cuando pierde el 5% de su peso. Se dan dietas altas en calorías y proteínas y esperamos un tiempo para ver si su organismo responde. Si no recupera peso y los intestinos no funcionan se pasa a la nutrición parenteral o intravenosa, aunque siempre que se pueda, es mucho mejor que el enfermo se alimente por la boca porque refuerza, entre otros, el sistema inmunológico.
P. ¿Cómo aceptan los pacientes este cambio?
R. En EE UU, y probablemente en España también, algunos pacientes rechazan la alimentación artificial parenteral al principio porque no quieren que se les introduzcan los tubos, pero es importante que comprendan que si recomendamos esta medida es porque está justificada. Un paciente bien nutrido tolera mejor los tratamientos, tiene menos infecciones, y se recupera antes. Merece la pena esforzarse para convencerles y, si no lo conseguimos, a veces pedimos a otros pacientes que ya han pasado por esta experiencia que se lo cuenten para animarles.
P. ¿Hay efectos secundarios?
R. No, si las fórmulas escogidas son las correctas. El único riesgo que podría existir es el de una infección local por las sondas. La mayoría de los efectos secundarios que se asocian a la comida se deben a la acción de los tratamientos médicos como ocurre, por ejemplo, con los fármacos para el dolor, que pueden producir estreñimiento. La alimentación artificial ha abierto una nueva etapa para todos los pacientes con carencias nutricionales y hoy se puede hacer una alimentación individualizada, casi a la carta, en función de las necesidades de cada paciente, desde tomar alimentos de diferente textura acompañados de soluciones nutricionales orales a alimentarse por vía intravenosa añadiendo o disminuyendo proteínas, utilizando fórmulas con diferentes carbohidratos, etcétera.
P. ¿En qué medida podría beneficiarse la nutrición paliativa de la nutrigenómica o la proteómica?
R. Tenemos muy poca información. En estos momentos, la nutrición no se utiliza como un tratamiento en sí, sino como un elemento que ayuda a afrontar mejor la terapia, a aliviar los efectos secundarios y, en definitiva, a curarse antes. Pero ya utilizamos algunos nutrientes adicionales que han demostrado su eficacia como los ácidos grasos omega 3 que se incluyen en la mayoría de fórmulas, o la glutamina para pacientes intervenidos por cánceres digestivos, o los que tienen mucosidades.
P. ¿En qué momento se debería suspender la alimentación nutricional artificial?
R. Cuando el beneficio sea menor que el daño. Llega un momento al final de la vida que el organismo no funciona bien y alimentar al paciente le produce más daño que bien, el paciente se siente incómodo, tiene dolores abdominales, retención de líquidos y problemas cardiacos. A partir de ahí el paciente se debe centrar en comer si le apetece, comer por placer.
P. ¿Cómo responde la familia?
R. Si se le explica bien, responde bien pero no deja de ser uno de los momentos más emotivos y difíciles. La alimentación forma parte de nuestra cultura. Es la manera que tenemos de demostrar que queremos a esa persona, pero también hay otras formas de darles cariño, abrazándolos, compartiendo más tiempo con ellos, charlando de otros temas.
P. Si se elimina la nutrición es como aceptar la muerte, ¿no?
R. De ningún modo. El paciente paliativo muere por la enfermedad de base, por la progresión del cáncer. Al final de la vida hay un síndrome en el que el cuerpo deja de funcionar y aunque se le alimente no puede metabolizar los alimentos. Esto es lo más difícil que tenemos que explicar a los familiares. En MD Anderson tanto pacientes como familiares pueden estar quizá más preparados para afrontar esta situación porque cuando entra en cuidados paliativos les informamos.
P. Aun así, eliminar la alimentación implica otros criterios éticos, legales...
R. Es una decisión completamente médica, pero ha despertado mucha polémica y ha propiciado que surjan problemas éticos y legales en muchos países. Sin embargo, desde el punto de vista ético, lo más humano que podemos hacer en algunos casos es suspender la alimentación. En EE UU y en otros países, la nutrición artificial y la hidratación en el paciente paliativo se consideran una herramienta similar a las máquinas para mantener la respiración y que, lamentablemente, cuando ya no tienen el efecto deseado se desconectan. En este aspecto, la tecnología ha complicado la medicina porque el hecho de que se pueda hacer algo no significa que se tenga que hacer si no es eficaz.
P. ¿En qué principios éticos se basan?
R. Hay cuatro principios básicos. La autonomía del paciente, la integridad profesional, hacer siempre el menor daño posible al paciente y el principio de justicia. El paciente debe estar informado y participar en todos sus cuidados, pero esta autonomía no tiene que interferir en la integridad profesional. Esto es, que el paciente no tiene derecho a reclamar un tratamiento que el médico considera que le perjudica más que le beneficia.
P. ¿Aplican realmente los nutricionistas estos principios?
R. Sí. Yo creo que todo el mundo quiere hacer lo correcto. Trabajamos muy duro para dar la mayor calidad de vida al paciente pero, a veces, se viven situaciones muy difíciles.