Los factores que han sido identificados como factores de riesgo de desarrollar ectasia después de Lasik son: anormalidad topográfica, lecho estromal residual (LER) de poco grosor, edad joven, corneas delgadas y miopía elevada. Los más importantes y que han sido mejor descriptos son la anormalidad topográfica y el escaso grosor del LER, aunque algunos pacientes desarrollaron ectasia sin ninguno de estos factores. Para una mejor identificación de los pacientes de alto riesgo, recientemente realizamos un estudio donde desarrollamos un sistema de puntaje de riesgo de ectasia. En esta serie inicial, 78 (91%) de los casos de ectasia fueron correctamente clasificados como de alto riesgo, mientras que 5 (4%) controles fueron identificados incorrectamente como casos de alto riesgo. En el presente estudio intentamos validar el sistema de puntaje de riesgo de ectasia aplicando a otra serie de casos de Lasik que incluyó ojos que desarrollaron ectasia y controles que no lo hicieron.
Pacientes y métodos:
Se analizaron y compararon 50 ojos que desarrollaron ectasia y 50 controles que tuvieron un postoperatorio normal después de lasik, utilizando el sistema de puntaje de riesgo de ectasia antes mencionado, que asigna puntos de acuerdo con las siguientes variables: patrón topográfico, grosor estimado del LER, grosor corneal preoperatorio (GC) y equivalente esférico de refracción manifiesta.
Los resultados del presente estudio validaron el sistema de puntaje para estimar el riesgo de ectasia como método efectivo para identificar pacientes de alto riesgo antes de someterlos a Lasik, siendo más sensible y específico que otros métodos tradicionales. Este sistema de puntaje utiliza los siguientes factores en orden de importancia: 1) patrón topográfico preoperatorio, 2) grosor LER, 3) edad, 4) grosor corneal preoperatorio y 5) miopía.
Tanto en el presente estudio como en el anterior la topografía anormal constituyó el factor de riesgo más significativo, casi 50% de los casos de ectasia presentaban anormalidades topográficas. Además de los tipos de anormalidades normalmente identificados, se deberían también considerar los casos de pacientes que presentan asimetría entre ambos ojos, aunque ninguno de los dos patrones topográficos sea definitivamente anormal.
Estudios biomecánicos recientes recalcaron la importancia del grosor del LER después de Lasik, El procedimiento Lasik reduce la integridad estructural de la córnea tanto al reducir la cantidad de tejido de soporte como al mover la responsabilidad de la carga al estroma corneal posterior que es más débil. El riesgo de ectasia aumenta en la medida que se reduce el grosor del LER.
Los pacientes jóvenes han sido identificados como pacientes de riesgo sin tener otros de los factores de riesgo mencionados. Esto se debe a que la resistencia a la tensión de la córnea aumenta con la edad, con lo cual las córneas de más edad están más protegidas.
El grosor corneal, grado de miopía y LER están interrelacionados. Dado que las córneas con queratocono son más delgadas de lo normal, una córnea delgada puede ser indicio de principio de queratocono y tiene mayor riesgo de LER de poco grosor debido a la variabilidad de la función del microquerátomo. Sin embargo, el grosor corneal por sí solo no constituye un indicador de alto riesgo de ectasia y se han practicado Lasik exitosamente en córneas de menos de 500 micrones y sin incidentes. Por lo tanto no existe un valor definido por debajo del cual no se podría realizar una Lasik en forma segura, si el resto de los factores son normales.
En ambos estudios hubo un grupo reducido que se clasificó como de “riesgo moderado”, con un puntaje de 3. Este grupo tuvo 2 y 4% de casos de ectasia y 8 y 10% de controles en cada estudio. En estos casos dudosos, sería adecuado considerar otros factores de riesgo menos estudiados como trauma crónico (refregado de los ojos), antecedentes familiares de queratocono, inestabilidad refractiva y agudeza visual mejor corregida de menos de 20/20.
Aunque este método de puntaje constituye un adelanto con respecto a los métodos tradicionalmente utilizados, no todos los pacientes que desarrollaron ectasia fueron reconocidos por este sistema de puntaje. De todas formas este sistema constituye un avance significativo con respecto a los sistemas existentes ya que identifica a los pacientes con riesgo de ectasia considerando múltiples factores de riesgo y evaluándolos sobre una base cuantitativa.
Distribución del puntaje de riesgo de ectasia por categorías utilizando el sistema de puntaje de riesgo de ectasia.
LER = Lecho estromal residual, GC= Grosor corneal, EERM equivalente esférico de refracción manifiesta.
| Puntaje | Parámetros | ||||||||||||||||||||||||
| . | Topografía | LER | Edad | GC | EERM | ||||||||||||||||||||
| 4 | 44,9% | 16.9% | . | 0% | 1,5% | ||||||||||||||||||||
| 3 | 14,7% | 12,5% | 8.8% | 5,1% | 11,8% | ||||||||||||||||||||
| 2 | . | 20,6% | 9,6% | 22,1% | 9.5% | ||||||||||||||||||||
| 1 | 20.5% | 18.4% | 13,2% | . | 4.4% | ||||||||||||||||||||
| 0 | 19,9% | 31,6% | 68,4% |
72.8% | 72.8% | ||||||||||||||||||||
Conclusiones:
El sistema de puntaje de riesgo de ectasia constituye un método válido y efectivo para detectar ojos con riesgo de desarrollar ectasia después de Lasik y representa un avance significativo con respecto a los métodos hasta ahora utilizados.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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