La oclusión de la vena central de la retina (OVCR) sigue siendo una de las principales causas de ceguera entre los problemas vasculares retinianos. Se encuentra en segundo lugar luego de la retinopatía diabética. En algunos casos, la isquemia de la retina llega a una neovascularización del segmento anterior, lo que a su vez conduce a glaucoma neovascular. Dicha complicación tiene lugar a los 90 días del examen inicial y ha sido informada en un 8 % de los casos de OVCR. El Estudio de la Oclusión de vena central de la retina (EOVCR) ha clasificado la OVCR en: no isquémica si se observa que no hay perfusión en los capilares retinianos de menos de diez áreas de disco en la angiografía; isquémica cuando se identifican más de diez áreas de disco afectadas y indeterminada cuando no se puede interpretar el angiograma. A pesar de los últimos adelantos, el pronóstico de los pacientes con la forma isquémica de la enfermedad es extremadamente malo. Desafortunadamente, no existe un tratamiento efectivo para la OVCR.
Se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de la oclusión: la hipertensión, diabetes y glaucoma.
La mayor parte del tratamiento de la OVCR se ha concentrado en tratar las secuelas de la oclusión (el edema macular y la neovascularización) mediante fotocoagulación. Las nuevas estrategias se proponen restaurar el flujo venoso de los ojos afectados mediante la administración de activador tisular plasminógeno (t-PA) a través de canulación de la vena retiniana, creando quirúrgicamente o con láser una anastomosis corioretinal y nuevas técnicas quirúrgicas que utilizan la cirugía transvítreo del nervio óptico para aflojar la compresión de la vena central de la retina mediante la incisión de las fibras esclerales de la lámina cribosa.
La OVCR interrumpe gran parte del flujo sanguíneo de la retina. La causa es la formación de un trombo en la lámina cribosa . Los resultados de dicha interrupción son tortuosidad de la vena de la retina, edema macular y hemorragia en la retina. La creación de la anastomosis corioretiniana entre la vena retiniana y la coroides mejora el flujo sanguíneo y alivia la obstrucción venosa. Existen numerosos informes acerca del existo de la anastomosis corioretiniana realizada con láser argón en casos de OVCR no isquémicos.
Existen estudios que muestran los beneficios del tratamiento a corto plazo con esteroides. Los investigadores recomiendan el uso de este tratamiento en los pacientes más jóvenes y en los que tienen un problema vascular sistémico subyacente, ya que estos sueles presentar papiloflebitis. Deben tener un seguimiento muy próximo de un clínico para evitar las complicaciones asociadas con los esteroides.
El edema macular como consecuencia de la OVCR tiene muy mal pronóstico para la visión. No existe tratamiento probado para el edema macular en la OVCR. Se observaron mejorías en la OVCR con edema macular luego de fotocoagulación en rejilla pero no se mejoró la agudeza visual. Muchos investigadores están informando acerca de la inyección intravítreo de esteroides, mediante la aplicación de 4 mg de triamcinolona acetónido, como tratamiento alternativo para estos casos. La seguridad y eficacia de la inyección de triamcinolona intravítreo ha sido establecida tanto en estudios de animales como clínicos y ha sido utilizada experimentalmente en el tratamiento de la neovasularización coroidal, el edema macular por uveitis y el edema macular por retinopatía diabética. Una sola aplicación de triamcinolona intravítreo podría permanecer en la cavidad del vitreo durante tres meses y pueden ser necesarias nuevas aplicaciones, de acuerdo al cuadro clínico.
Dado que no existen otras formas de tratamiento para el edema macular consecuencia de la OVCR, deben realizarse nuevos estudios para evaluar la seguridad y eficacia de dicho tratamiento.
Estudios histopatológicos señalan la formación de un trombo intraluminal en la vena central de la retina a la altura o posterior a la lámina cribosa. En general, la presencia de un trombo representa un desequilibrio entre las vías trobrogénicas y fibrinolíticas. La utilización de agentes trombolíticos exógenos, junto con agentes anticoagulantes que disuelven el trombo, tales como hepatina, coumadina y aspirina, previenen la nueva formación del trombo, podrían restaurar efectivamente el flujo sanguíneo y mejorar la visión. Lo ideal es utilizar dichos agentes lo más rápido posible para evitar las temidas complicaciones. En teoría al restaurarse el flujo sanguíneo también se evitan las complicaciones de la isquemia retiniana como la neovascularización y el glaucoma. La trombolisis con tPA ha sido extensamente estudiada en pacientes con trombosis coronaria aguda e infarto de miocardio. Otras aplicaciones han sido la embolia pulmonar, enfermedad tromboembolítica cerebral y trombosis venosa profunda. A pesar de los resultados prometedores de ciertos estudios con t-PA, el uso sitémico de dicho agente trombolítico para la OVCR es considerado muy riesgoso y no se recomienda.
Para prevenir las complicaciones de la administración sistémica de tPA, los investigadores han estudiado su administración intravítreo para tratar la OVCR.
La anticoagulación para el tratamiento de la OVCR continúa evolucionando como posible tratamiento efectivo. Aunque la aplicación sistémica de tPA es riesgosa, la administración intravítreo parece ser una alternativa prometedora, es necesario realizar estudios aleatorios para determinar su eficacia.
Existe un novedoso tratamiento: la inyección vascular retiniana de tPA. Las ventajas potenciales de este procedimiento son: 1) la droga se administra en el sitio del trombo; 2) existe una visualización directa de la droga dentro de la vena retiniana y hacia la cabeza del nervio óptico y 3) la dosis de tPA es el 1% de una dosis sistémica normal. Teóricamente, además de tratarse de una dosis muy pequeña la concentración en el lugar del trombo puede ser 100 veces mayor a la de la administración sistémica. Aunque muchos cuestionan la racionalidad y validez de ésta intervención quirúrgica, los investigadores siguen considerando que sus resultados son muy buenos.
El microjet de pulso líquido es un novedoso sistema para el tratamiento de las condiciones vaso-oclusivas. Aunque es similar en el enfoque a la administración de la droga en la lámina cribosa mediante una inyección retiniana vascular de tPA, el microjet de pulso líquido puede aportar un procedimiento menos riesgoso y más controlado. Se requieren nuevas investigaciones para corroborar la seguridad y eficacia de éste nuevo instrumento.
La neurotomía óptica radial es una técnica quirúrgica enfocada directamente sobre la cabeza del nervio óptico para mejorar la perfusión de la retina por medio de la descompresión de la vena retiniana. Los investigadores creen que la patogénesis de la OVCR está en la cabeza del nervio óptico. Obtuvieron buenos resultados según el examen del fondo de ojo y la angiografía, la agudeza visual fue igual o mejorada y no se observaron complicaciones. Sus críticos consideran que el procedimiento puede ser perjudicial. Debe seguir investigándose la seguridad y eficacia de la técnica.
Un grupo de investigadores desarrolló otra técnica para aliviar la compresión de la vena retiniana central a la altura de la lámina cribosa. Este grupo desarrolló un instrumento especial y evaluó su capacidad para realizar una abertura perivascular en la lámina cribosa llamada perforación de la lámina. La técnica es posible, debe seguir investigándose para determinar posibles complicaciones.
Otro equipo diseñó un nuevo tipo de instrumento quirúrgico que utiliza pulsos eléctricos en lugar de luz láser para la microdisección precisa de tejido en medio líquido. Dicho instrumento se denomina PEAK (pulse electrón avalanche knife). La ventaja de este instrumento es que no hay tracción en el corte, al igual que con los diferentes tipos de láser, sólo que se trata de un instrumento mucho más económico en relación con los láser y puede maniobrarse sin perder eficacia en el corte. Podría tratarse de un instrumento, teóricamente, más seguro para realizar incisiones en las intervenciones de perforación de la lámina y la neurotomía radial para tratar la OVCR.
Conclusiones:
A pesar de que no existen muchas evidencias dentro de la literatura médica, la inyección intravítreo de esteroides (triamcinolona acetónido) para casos de OVCR no isquémicos ha demostrado ser efectiva aunque debe repetirse la aplicación.
La anastomosis corioretiniana inducida con láser, aunque efectiva tiene un alto grado de potenciales complicaciones. Por otro lado, los esteroides sistémicos tienen potenciales complicaciones no oculares y requieren una supervisión muy estricta por parte de un clínico.
Es preferible la inyección intravítreo de esteroides para casos de OVCR con agudeza de 20/50 o peor. Los esteroides evitan la formación de sustancias vasodilatadoras que actúan en los vasos haciendo que se formen edemas en el tejido. La inyección intravítreo en casos severos de edema macular por uveitis ha dado buen resultado. Aunque no actúa directamente sobre la lámina cribosa, entendemos que la reducción del edema macular puede evitar la degeneración de los fotorreceptores de la retina.
Las investigaciones han demostrado que pacientes con OVCR y agudeza de menos de 20/200 tienen un 80% de posibilidades de mantener una agudeza final de 20/200 o empeorar. Se recomienda la inyección intravítreo de esteroides para este subgrupo de pacientes no isquémicos con evidencia de edema macular. Para los demás casos que no se encuentran dentro de esta categoría deben considerarse otras alternativas.
Procedimientos tales como la inyección intravítreo de tPA, inyección vascular retiniana de tPA, perforación de la lámina y neurotomía óptica radial han sido exitosos en cuanto a mejorar la agudeza visual en pacientes con agudeza de 20/400 o menos. Aunque estas intervenciones no se realizan rutinariamente en pacientes con OVCR isquémicos, es deseable que dichas intervenciones sigan siendo exitosas.
Los procedimientos quirúrgicos tales como PEAK y microjet pulso líquido están aún en etapa de investigación. El desarrollo de sistemas de corte preciso podría ser útil en las intervenciones sobre la cabeza del nervio óptico (específicamente la lámina cribosa). Estos nuevos procedimientos reducirían las complicaciones y prometen ser herramientas invalorables para hacer frente a la OVCR.