Muchos pacientes con enfermedades agudas, incluyendo aquellos hospitalizados con infecciones pulmonares graves, presentan una respuesta inflamatoria sistémica desregulada, caracterizada por disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, alteración del metabolismo del cortisol y resistencia tisular a los corticosteroides.
Dada la creciente evidencia sobre el uso de corticosteroides en enfermedades críticas, esta guía busca proporcionar recomendaciones actualizadas sobre el uso de corticosteroides en adultos con sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
Las recomendaciones se basaron en 46 estudios clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaron el efecto sobre la mortalidad o la duración de la internación en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de pacientes adultos con sepsis o shock séptico tratados con corticosteroides, en comparación con placebo o tratamiento estándar.
En estos estudios, la posología de corticosteroides más común en pacientes con shock séptico fue hidrocortisona intravenosa, 200 mg/día (infusión continua o cada 6 horas), con o sin fludrocortisona enteral, 50 μg/día durante 7 días o hasta el alta de la UCI.
El panel emitió:
(1) una recomendación condicional para administrar corticosteroides a pacientes adultos con shock séptico;
(2) una recomendación firme para no administrar corticosteroides en dosis altas o de corta duración (dosis diaria de >400 mg equivalente a hidrocortisona durante <3 días) a pacientes adultos con shock séptico.
Para evaluar la mortalidad en la UCI y la mortalidad a los 14 a 30 días, la guía evaluó 39 ECAs que aleatorizaron a pacientes con sepsis y shock séptico a corticosteroides frente a placebo o atención habitual, reportando una certeza moderada de la evidencia de una reducción en la mortalidad con esteroides (esteroides 27,4 % vs. placebo o atención habitual 29,7 %). Según 9 estudios, los corticosteroides pueden reducir la mortalidad de 60 días a 1 año en comparación con placebo (35,2 % vs. 37,2 %; certeza de evidencia baja).
Además, el uso de corticosteroides se asoció con tasas más altas de reversión del shock y mayor reducción de la disfunción orgánica. El uso de corticosteroides puede asociarse con una menor duración de la estadía en la UCI y en el hospital. Los efectos adversos asociados con el uso de esteroides con al menos una certeza moderada de la evidencia fueron hiperglucemia e hipernatremia.
Un análisis de subgrupos planificado comparó el uso de corticosteroides durante más de 3 días vs. 3 días o menos con placebo o sin uso de corticosteroides sobre la mortalidad a los 28 días por sepsis y shock séptico. Una duración de corticosteroides de más de 3 días se asoció con un beneficio leve en la mortalidad, mientras que una duración de 3 días o menos no mostró reducción de la mortalidad.
La recomendación firme de no administrar corticosteroides en dosis altas (>400 mg/día de equivalente de hidrocortisona) durante períodos cortos (<3 días) se basó en ensayos contemporáneos e históricos que sugieren un posible riesgo elevado de hiperglucemia e infecciones secundarias por los ciclos cortos de esteroides a dosis altas sin mejoras significativas en la mortalidad en pacientes con shock séptico.
En base a 16 ECAs sobre mortalidad a los 28 días en adultos con SDRA en estado crítico, la guía emitió una recomendación condicional (certeza moderada) para la administración de corticosteroides (mortalidad con corticosteroides 35,8 % vs. sin corticosteroides 44,6 %). Un ciclo más prolongado de corticosteroides (>7 días) en pacientes con SDRA se asoció con mayores tasas de sobrevida que un ciclo más corto. Los regímenes de esteroides variaron entre estudios, desde 40 mg/día hasta 2 mg/kg/día de equivalentes de metilprednisolona intravenosa, con duraciones de 7 a 30 días. El uso de corticosteroides se asoció con menos días de ventilación mecánica y una menor estadía hospitalaria (baja certeza de la evidencia).
La guía también proporcionó una importante actualización sobre el uso de corticosteroides en adultos con NAC bacteriana, basada en 18 ECAs que compararon la mortalidad hospitalaria de adultos con NAC sospechada o probable, incluyendo aquellos con enfermedad grave y menos grave. En base a 12 ECAs de 2133 pacientes con NAC bacteriana grave, la guía brindó una recomendación firme para el uso de corticosteroides en adultos hospitalizados con este cuadro (mortalidad del 10,4 % con corticosteroides vs. 17,2 % en los controles). Los corticosteroides probablemente también reducen la necesidad de ventilación mecánica invasiva en adultos hospitalizados con NAC grave y menos grave.
En comparación con las directrices de 2017, la actualización de 2024 ofrece:
(1) Una recomendación condicional para un uso más amplio de los corticosteroides en el shock séptico.
(2) Una recomendación condicional para el uso de corticosteroides en pacientes con SDRA de todos los grados de gravedad.
(3) Una recomendación firme para el uso de corticosteroides en pacientes con NAC grave.
Los próximos datos de ensayos en curso podrían orientar el uso de corticosteroides en la neumonía grave adquirida en el hospital. Se requiere investigación adicional para definir mejor la insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas, incluyendo una mayor comprensión de su relevancia en el manejo de los diversos fenotipos y genotipos de sepsis y enfermedades críticas, y evaluar las dosis y duraciones óptimas de los corticosteroides cuando se utilizan en sepsis, SDRA y NAC.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol