Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 13% de los pacientes con diabetes. El objetivo de este estudio es evaluar la hipótesis de que el cuidado nefrológico de los pacientes con diabetes y ERC de grado moderado a severo esta asociado con supervivencia libre de diálisis.
Métodos
Se trata de un estudio retrospectivo, longitudinal que incluyó el período desde 1998 hasta 2000. El período de base se definió como los 12 meses previos a los datos del índice, o sea el primer informe de la tasa de filtrado glomerular (TFG) en los registros del sistema de Veterans Administration. Los participantes fueron seguidos desde el índice hasta diciembre de 2000. Se excluyeron los pacientes con ERC en etapa terminal o que recibían diálisis.
La muestra final incluyó a 39.031 personas, 36.072 con estadio 3 de ERC (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2) y 2959 con estadio 4 de ERC (TFG 15-29 ml/min/1,73m2). Los pacientes en estadio 3 de ERC se clasificaron en 2 grupos: 27.312 en estadio 3 precoz de ERC (TFG 45-59 ml/min/1,73 m2) y 8.760 con estadio 3 avanzado de ERC (TFG 30-44 ml/min/1,73m2).
Criterios de valoración. El criterio de valoración principal fue la mortalidad libre de diálisis.
Resultados
Hubo 39.031 participantes con diabetes que tenían un índice de TFG entre 15 y 59 ml/min/1,73m2. De estos, el 70,0%, el 22,4% y el 7,6% se encontraban en estadio 3 precoz, estadio 3 tardío y estadio 4 de ERC, respectivamente. Como corresponde a toda población del sistema Veterans Administration, solamente el 2,1% eran mujeres. El promedio de edad de los participantes era de 70 años.
El 14,4% de los participantes tenían alguna enfermedad grave y dentro de ellas el 67,1% correspondió a enfermedades cardiovasculares. Más de la mitad de los participantes eran de un estrato socio-económico pobre, el 21,3% estaban muy discapacitados por heridas de guerra y un 17,9% estaban moderadamente discapacitados.
Se observó una relación directa entre la presencia de enfermedad cardiovascular y la tasa de ERC severa (estadio 4).
Tasa de mortalidad
El promedio de seguimiento para la totalidad de los participantes fue de 19,3 meses. Las tasas de mortalidad libre de diálisis estaban en relación con el grado de ERC, siendo del 14,1% para las personas con estadio precoz 3 de ERC, del 20,7% para el estadio avanzado 3 de ERC y del 26,7% para las personas en estadio 4 de ERC.
Asociación entre el cuidado nefrológico y la supervivencia
Esta asociación no se modificó por la presencia o ausencia de enfermedades graves, el estadio de ERC, o el valor de la TFG. Por lo tanto, los análisis subsiguientes se basaron sobre el estudio global de la población, siendo consideradas como covariables las enfermedades graves y la TFG.
En forma global, el mayor número de visitas ambulatorias a un nefrólogo dentro del período de base se asoció con una mayor reducción de la mortalidad. Una sola visita médica no se diferenció de la ausencia total de visitas.
El riesgo de muerte libre de diálisis fue menor en un 55% en las personas con visitas médicas en cada cuatrimestre, pero solo del 20% en los que realizaron visitas médicas en solo 2 cuatrimestres.
Una mayor adherencia a las visitas a un nefrólogo se asociaron con un riesgo progresivamente menor de muerte sin diálisis, aunque no hubo diferencias entre una o ninguna visita.
Otras covariables
El número de visitas al cardiólogo o al endocrinólogo estuvo significativamente asociado con un menor riesgo de muerte libre de diálisis. Sin embargo, en contraste con las visitas a un nefrólogo, incluso un mínimo número de visitas a un cardiólogo o a un endocrinólogo estaban significativamente asociadas con un menor riesgo de muerte libre de diálisis.
La presencia de enfermedades graves, patologías cadiovasculares, discapacidad grave, edad avanzada y afroamericano, estaban significativamente asociadas con un mayor riesgo de mortalidad sin diálisis.
Comentarios
En los pacientes con diabetes tratados en los sistemas del Veterans Administrations, el cuidado ambulatorio nefrológico se asoció con una menor muerte libre de diálisis en las personas con ERC de grado moderado a severo (estadios 3 y 4). Los pacientes con mayores visitas cuatrimestrales a un nefrólogo eran menos propensos a morir durante el seguimiento que los pacientes con pocas o ninguna visita.
En las personas con visitas en 2 cuatrimestres durante el período basal, el riesgo de muerte se redujo en un 20% y en las visitas en todos los cuatrimestres, el riesgo se redujo en un 55%.
Previamente, se había demostrado que la derivación precoz a un nefrólogo se asoció con una menor mortalidad y morbilidad en los pacientes que iniciaron diálisis, particularmente los que tenían diabetes. En este estudio se observó que el cuidado nefrológico en los pacientes con diabetes y ERC se asoció con una menor mortalidad, no solamente al inicio de la ERC en estadio terminal, pero también en pacientes con ERC que no recibían diálisis.
El período que precedió al tratamiento de reemplazo renal se asoció con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con ERC. Asimismo, la enfermedad cardiovascular se asoció con un mayor riesgo de muerte libre de diálisis, pero el cuidado ambulatorio por un cardiólogo se asoció con un menor riesgo.
La muerte en los pacientes con ERC se considera que está asociada con anemia, diabetes, proteinuria y enfermedad cardiovascular. Es probable que el cuidado nefrológico reduzca la mortalidad a través de un mejor control de los factores de riesgo como la anemia, la hipertensión, la proteinuria y la activación del sistema renina-angiotensina, el metabolismo mineral alterado o el hiperparatiroidismo secundario. Los autores de este estudio especulan con que los nefrólogos ofrecen un cuidado superior de la acidosis, la desnutrición y el desequilibrio electrolítico, condiciones todas que agravan la función renal y aumentan la mortalidad.
Mortalidad en la ERC
En este estudio, se demostró el efecto adicional de la edad sobre la mortalidad. La tasa de mortalidad en el grupo de edad más avanzada fue más del doble que en el grupo más joven y esta diferencia se acentuó considerablemente en las personas con estadio 4 de ERC. Los autores recomiendan que estas poblaciones tengan un mayor número de visitas nefrológicas.