Puesto que la obesidad y el sedentarismo constituyen importantes factores de riesgo de enfermedad coronaria (EC), se considera que una intervención efectiva para su prevención sería la modificación de estos factores. De todos modos, todavía se discute la importancia relativa de cada uno de ellos como predictores de riesgo de la enfermedad.
En un estudio relativamente pequeño llevado a cabo en mujeres en su mayoría con EC preexistente, los puntajes de aptitud física se asociaron en forma independiente con la incidencia de la enfermedad, no así las medidas relacionadas con la obesidad; por lo tanto, no resulta claro si estos resultados son aplicables a las mujeres sanas. Además, según un informe reciente de los autores, el índice de masa corporal (IMC) y la actividad física predijeron de manera independiente tanto la mortalidad total como aquella debida a causas específicas.
Los investigadores realizaron un estudio para evaluar las relaciones independientes y conjuntas del ejercicio y las medidas de adiposidad (IMC, circunferencia de la cintura y relación cintura-cadera [RCC]) con la incidencia de EC durante 20 años de seguimiento en el Nurses' Health Study (NHS).
Métodos
En 1976 se estableció la cohorte del NHS con 121 700 enfermeras de entre 30 y 55 años, quienes a partir de entonces y cada 2 años contestaron un cuestionario acerca de su historia médica y estilo de vida. El cuestionario de 1980 incluyó una pregunta sobre el peso que tenían a los 18 años, que fue respondida por el 80% de las enfermeras. Además, a partir de ese año, la dieta y la actividad física fueron evaluadas mediante cuestionarios validados.
Participaron de este análisis 88 393 mujeres luego de excluidas aquellas que informaron enfermedad cardiovascular o cáncer a partir de 1980. Valoración de la obesidad. El IMC (expresado en kg/m2) fue calculado para evaluar la obesidad global. Los pesos declarados por las mujeres fueron validados en 184 participantes y presentaban una elevada correlación con los medidos, incluido el peso a los 18 años. En 1986 las participantes del NHS informaron las medidas de circunferencia de cintura (a nivel umbilical) y de cadera (la mayor circunferencia).Valoración de la actividad física. Las mujeres fueron interrogadas respecto de la actividad física que realizaban –número promedio de horas de actividades recreativas moderadas (marcha rápida) o intensas (deportes vigorosos y trote) durante el año previo– en los cuestionarios de 1980 y 1982.
En los años 1986, 1988, 1992, 1996 y 1998 el cuestionario incluyó el tiempo promedio semanal dedicado a las siguientes actividades: caminata, trote, ciclismo, natación, tenis y calistenia. Con esta información, los autores calcularon el promedio de tiempo empleado por semana en la realización de actividades moderadas a intensas.Valoración de la incidencia de EC. El criterio de valoración principal del estudio fue la incidencia de EC, que incluyó muerte por causa de la enfermedad e infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal sucedido entre 1980 y 2000. El IAM fue confirmado de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud: síntomas más cambios en el electrocardiograma o elevación de los niveles de enzimas cardíacas. Análisis estadístico. Las mujeres fueron agrupadas en 9 categorías de IMC (que fue medido en 1980): < 18.5, bajo peso; > 25, sobrepeso; > 30 obesidad clase 1; > 35, obesidad clase 2 y > 40, obesidad clase 3. Se calculó la evolución del peso desde que tenían 18 años hasta 1980, y se agrupó a las participantes en 5 categorías: pérdida > 4 kg, estabilidad (modificación del peso < 4 kg), aumento de 4 a 10 kg, de 10.1 a 19.9 kg, de 20 a 39.9 kg y > 40 kg. Se establecieron 3 categorías de actividad física: < 1 h/semana, 1 a 3.49 h/semana y > 3.5 h/semana.
Para evaluar los efectos conjuntos de la actividad física y de la adiposidad abdominal sobre la EC, los autores emplearon como base el año 1986. La circunferencia de cintura y la RCC fueron divididas en tercilos, con los siguientes puntos de corte: < 28, 28.1 a 31.9 y > 32 pulgadas para la primera y < 0.74, 0.74 a 0.79 y > 0.80 para la RCC.
El riesgo conferido por el sobrepeso o por la actividad física no óptima (< 3.5 h/semana de actividad física moderada o intensa) fue calculado para estimar el porcentaje de EC en la cohorte en estudio que en teoría no hubiera sucedido si las mujeres hubieran pertenecido al grupo de bajo riesgo.
Resultados
Durante los 20 años de seguimiento se identificaron 2 358 nuevos casos de EC, incluidos 889 de EC fatal y 1 469 de IAM no fatal.
En comparación con las mujeres con IMC de 18.5 y 22.9 (en 1980), aquellas con IMC > 40 presentaron un incremento de 5 veces en el riesgo de EC. El riesgo se incrementó en relación con el aumento del IMC. Esta asociación no se modificó con el ajuste por el puntaje referente a la dieta. Por cada unidad de incremento del IMC, el riesgo de EC aumentó un 8% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 7% a 9%).
Un análisis secundario que utilizó el IMC actualizado con un desfase de 4 años entre las mediciones de IMC y los eventos de EC mostró resultados similares; los riesgos relativos (RR) multivariados para las 4 categorías principales fueron: IMC 30-32.9, RR 1.96; IMC 33-34.9, RR 2.24; IMC 35-39, RR 2.63; e IMC > 40, RR 3.22, en comparación con el IMC 18.5 a 22.9 (p < 0.0001). En el análisis multivariado ajustado por antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes, la asociación entre el IMC y la EC se observó algo debilitada.
En comparación con las mujeres de peso normal, aquellas con sobrepeso presentaron un RR de EC de 1.43 y las obesas, de 2.44. El bajo peso no se asoció en forma significativa con el riesgo excepto en aquellas que eran ex fumadoras. Los bajos niveles de actividad física estuvieron relacionados con un incremento escalonado del riesgo de EC (p < 0.001). El ajuste por el IMC atenuó algo la asociación inversa, pero la relación permaneció significativa.
En cuanto a los efectos conjuntos del IMC y de la actividad física sobre el riesgo de EC, tanto el aumento del primero como la disminución de los niveles de actividad física se asociaron con este riesgo. Las mujeres obesas sedentarias presentaron el riesgo más elevado (RR = 3.44; IC del 95%, 2.81 a 4.21, p = 0.98 para la interacción entre IMC y actividad física). El tabaquismo en combinación con la obesidad y el sedentarismo incrementó en forma notable el riesgo de EC (RR multivariado para fumadoras obesas sedentarias frente a no fumadoras de peso normal activas = 9.37; IC del 95%, 6.45 a 13.60).
En comparación con las mujeres con un peso estable (aumento o pérdida < 4 kg), aquellas que aumentaron de peso con moderación (4 a 10 kg) entre 1980 y 2000 presentaron un incremento significativo del riesgo de EC (RR = 1.27; IC del 95%, 1.12 a 1.45). Las participantes que aumentaron > 40 kg tuvieron un RR de 3.86 (IC del 95%, 3.02 a 4.94). La asociación entre aumento de peso y EC persistió tanto en mujeres activas como sedentarias (p = 0.79 para la interacción entre actividad física y modificación del peso).
El mayor riesgo de EC se observó en las mujeres con la categoría más baja de actividad física y en el mayor tercilo de circunferencia de cintura (RR = 2.85; IC del 95%, 1.84 a 4.43) o RCC (RR = 3.03; IC del 95%, 1.96 a 4.68). Las asociaciones entre actividad física u obesidad abdominal y EC fueron independientes (p = 0.13 para la interacción entre actividad física y circunferencia de cintura; p = 0.48 para la interacción entre actividad física y RCC). En un modelo ajustado por los niveles de actividad física y los factores de riesgo cardiovascular, las asociaciones de la RCC y el IMC con la EC también fueron independientes. En comparación con las participantes con IMC 18.5 a 24.9 y en el tercilo más bajo de RCC, aquellas con IMC > 30 y en el tercilo más alto de RCC presentaron un RR de EC de 2.94 (IC del 95%, 2.21 a 3.9) (p para la interacción de 0.74).
La prevalencia de mujeres con IMC > 25 o actividad física < 3.5 h/semana fue del 82% en la cohorte, y del 83% entre las no fumadoras. El sobrepeso y el sedentarismo en conjunto estuvieron relacionados con el 32% de los casos de EC en la cohorte y el 46% entre las no fumadoras.
Discusión
Los resultados de este estudio de cohorte en 88 393 mujeres de mediana edad mostraron que la actividad física y la obesidad predicen en forma independiente el riesgo de EC. La actividad física moderada atenuó pero no eliminó el efecto adverso de la obesidad sobre la salud coronaria y la delgadez no contrarrestó el mayor riesgo asociado con el sedentarismo. Las mujeres delgadas físicamente activas fueron las que presentaron el menor riesgo de EC. El aumento de peso durante la edad adulta se asoció con un riesgo significativamente mayor de EC, en forma independiente de los niveles de actividad física.
La relación entre IMC y riesgo de EC resultó algo atenuada luego del ajuste por hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes, pero permaneció estadísticamente significativa.
Por otro lado, se excluyeron las mujeres con enfermedad cardiovascular o cáncer debido al impacto de tales enfermedades sobre el peso o la actividad física.
Los niveles moderados de actividad física, tales como una caminata rápida de 30 minutos, pueden lograr niveles de capacidad cardiorrespiratoria asociados con una reducción significativa del riesgo de mortalidad.
Los beneficios de la actividad física no se hallan limitados a las mujeres delgadas; entre aquellas con sobrepeso u obesidad, las físicamente activas presentan menor riesgo de EC en comparación con las sedentarias. La combinación de sedentarismo, obesidad y tabaquismo incrementó en forma notable el riesgo de EC en las mujeres; no obstante, el aumento de la actividad física resulta beneficioso aun en aquellas personas obesas y fumadoras.
Conclusiones
Los resultados de este estudio indican que el IMC, la RCC y el sedentarismo se asocian en forma independiente con el riesgo de EC. Los efectos beneficiosos de la actividad física sobre la EC no parecen ser suficientes para compensar los efectos adversos de la obesidad. Por lo tanto, para la prevención de la EC debe enfatizarse en realizar una actividad física regular y en tratar de evitar el aumento de peso.
SIIC