| Introducción |
La hemorragia posparto (HPP) se refiere al sangrado excesivo después del parto y es una complicación obstétrica que se presenta en aproximadamente el 1 % al 10 % de los partos y sigue siendo una de las principales causas directas (obstétricas) de muerte materna en todo el mundo.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos definió la HPP como la pérdida de sangre mayor o igual a 1000 ml, o la pérdida de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia, dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, independientemente de la vía de parto. Otras definiciones, como la del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos, también definieron la HPP como “leve” con una pérdida de sangre entre 500 y 1000 ml, y “mayor” cuando el sangrado supera los 1000 ml.
En una población por lo demás sana, una pérdida de sangre de 1000 ml o ligeramente superior puede incluso considerarse fisiológica, sin necesidad de intervención alguna. Diversos estudios y directrices enfatizan el reconocimiento de los cambios que se producen en el estado clínico, lo que permitirá la clasificación adecuada de la HPP y su gravedad.
El informe "Madres y bebés: Reducción de riesgos mediante auditorías e investigaciones confidenciales" (MBRRACE) del Reino Unido, 2023, destacó las principales áreas que necesitaban mejoras en el manejo de la hemorragia en la atención materna. Esto incluye:
(1) el reconocimiento oportuno de signos clínicos indicativos de deterioro,
(2) los retrasos en la instauración de tratamientos adecuados,
(3) la falta de conocimiento de la situación,
(4) la falta de un liderazgo superior eficaz durante el manejo de la HPP.
Las complicaciones relacionadas con la HPP pueden ser graves, incluyendo shock, insuficiencia orgánica, edema, complicaciones transfusionales, síndrome compartimental, anemia, trombosis, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda y hospitalización prolongada o cuidados intensivos.
| Factores de riesgo y causas de HPP |
La HPP primaria puede deberse a un tono uterino deficiente, desgarros o traumatismos del tracto genital, coagulopatía y retención de tejido. Un útero relajado a la palpación abdominal, sangrado de las zonas quirúrgicas o de la piel y las membranas mucosas (coagulopatía), evidencia de rotura uterina, extensiones del ángulo uterino, retención de placenta y membranas, o sangrado continuo con el útero contraído (coagulopatía) son los hallazgos clínicos comunes que pueden indicar la patología subyacente.
En la HPP secundaria, puede observarse evidencia clínica de endometritis (dolor uterino, dolor de rebote, rigidez y defensa), pseudoaneurisma de la arteria uterina (sangrado profuso, shock, fiebre) o retención de tejido (dolor uterino, flujo vaginal ofensivo o maloliente).
| Etiología (4 T) |
Las 4 T se refieren a:
- Tono (atonía uterina).
- Traumatismo (hematoma, laceración, rotura por inversión).
- Tejido (placenta invasiva o tejido retenido).
- Trombina (coagulopatía).
Los riesgos comúnmente asociados con la HPP incluyen fibromas uterinos, parto precipitado, parto prolongado, corioamnionitis, distensión uterina (macrosomía fetal, polihidramnios, gestación multifetal), uso prolongado de oxitocina e infusiones indicadas de sulfato de magnesio. Además, las contracciones uterinas ineficaces, ya sean difusas o focales, también se asocian con diversos trastornos placentarios (placenta previa, placenta adherente, desprendimiento de placenta), tejido placentario retenido, inversión uterina y coagulopatía. También se ha observado que las pacientes con obesidad de clase III presentan un mayor riesgo de atonía uterina. La atonía uterina por sí sola es responsable de aproximadamente el 75 % de los casos de HPP.
Los factores de riesgo que aumentan el riesgo de HPP en futuros embarazos deben ser monitoreados de cerca durante el período prenatal y durante el parto, incluyendo a personas con embarazos múltiples o con HPP atónica en el embarazo anterior. La preeclampsia y el desprendimiento de placenta aumentan el riesgo de HPP debido al mayor riesgo de coagulación intravascular diseminada (CID). Por el contrario, la macrosomía fetal, el retraso en el desarrollo de la segunda etapa del parto, una tercera etapa del parto prolongada y la administración de anestesia general aumentan el riesgo de HPP atónica. La retención placentaria, el acretismo con retención y la episiotomía pueden causar HPP relacionada con tejidos y traumatismos.
En muchos casos, puede no haber factores de riesgo identificables, pero se puede minimizar el riesgo mediante el tratamiento de la anemia prenatal y la realización de pruebas de detección regulares durante el período prenatal. En embarazadas, los niveles de hemoglobina superiores a 10 g/dL se consideran normales, entre 8,1 y 10 g/dL se consideran de anemia leve, y entre 6,5 y 8 g/dL de anemia moderada. En todos los casos, se debe intentar reducir la pérdida de sangre en el momento del parto, ofreciendo rutinariamente uterotónicos profilácticos durante la tercera etapa del parto, siendo la oxitocina y la ergometrina los fármacos más utilizados.
Actualmente, el uso de misoprostol también ha demostrado ser altamente efectivo para reducir las tasas de HPP en casos agudos y también para reducir la pérdida de sangre media. Se utiliza eficazmente para el tratamiento primario de la HPP en entornos de bajos recursos sin instalaciones de refrigeración para almacenar la oxitocina.
| Patogenia y adaptación fisiológica |
Se ha sugerido que la susceptibilidad a la HPP está relacionada con la naturaleza altamente invasiva de la placenta humana.
La contracción y retracción del músculo uterino y la coagulación en el sitio de separación placentaria provocan una detención mecánica del sangrado después del parto. La oxitocina, también provoca contracciones uterinas. El embarazo desencadena cambios sustanciales en el sistema de coagulación sanguínea, lo que resulta en un estado de hipercoagulabilidad, que actúa como mecanismo de protección para prevenir hemorragias graves durante el parto. Sin embargo, en casos de HPP, este sistema puede verse alterado, lo que provoca una disminución de los factores de coagulación, plaquetas y fibrinógeno, resultando finalmente en un trastorno de la coagulación.
Cuando los mecanismos mencionados no detienen el sangrado uterino después del parto, el riesgo de muerte materna se vuelve muy real.
| Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hemorragia posparto |
> Algoritmo HAEMOSTASIS
El diagnóstico y el tratamiento oportunos de la HPP son fundamentales, ya que la mayoría de las muertes se atribuyen al diagnóstico y la evaluación tardíos. Chandraharan y Arulkumaran desarrollaron el acrónimo “HAEMOSTASIS” para facilitar un enfoque oportuno y sistemático en el manejo clínico de la HPP, reduciendo la necesidad de una histerectomía periparto.
Traducidas, las letras indican:
- Ayuda (buscar la ayuda adicional necesaria y evaluar conjuntamente signos vitales, circulación, respiración y vía aérea).
- Evaluar y reanimar (vía aérea, respiración, circulación y fluidos intravenosos).
- Establecer la etiología (investigar si la causa es el tono, el trauma, el tejido o la trombina) y asegurar que estén disponibles los ecbólicos (oxitocina, ergometrina, etc.) y la sangre necesarios.
- Masajear el útero.
- Oxitocíticos (infusión de oxitocina y prostaglandinas intramusculares).
- Traslado inmediato a quirófano.
- Prueba de taponamiento (asegurarse de que no haya problemas relacionados con la trombina, el trauma o los tejidos antes de realizar la prueba y administrar ácido tranexámico para la HPP atónica y traumática).
- Aplicación de suturas compresivas (suturas modificadas o de B-Lynch).
- Desvascularización pélvica sistemática (ovárica, uterina, ilíaca interna, cuádruple).
- Radiología intervencionista.
- Histerectomía abdominal total o subtotal.
> Índice de shock
El algoritmo SHOCK está diseñado para el manejo de pacientes con shock hemorrágico y HPP grave, y sugiere:
- Buscar ayuda, asegurar vía área, respiración y circulación y verificar el índice de shock;
- Corrección de hipovolemia, hipoxia, hiper/hipokalemia, hipotermia u otra disfunción electrolítica o metabólica;
- Soporte orgánico, observación estrecha;
- Identificar la causa y el shock hemorrágico, corregir la coagulación y reconocer y manejar oportunamente las complicaciones;
- Mantener registros legibles y claros; mantener a la familia y al paciente informados sobre el progreso continuo; reevaluar continuamente los signos vitales y la respuesta al tratamiento.
> Evaluación inicial de la hemorragia posparto
El protocolo masivo de HPP (como Código Azul o Código Rojo) debe activarse para alertar al equipo multidisciplinario según el estado hemodinámico de la paciente, su respuesta al tratamiento inicial y el grado de sangrado persistente.
Debe comprobarse el tono uterino y la altura del fondo palpable por encima de la sínfisis pubiana por palpación abdominal al iniciar el masaje uterino (para expulsar coágulos y estimular la contracción). Un útero blando indica atonía, por lo que debe iniciarse simultáneamente la infusión de oxitocina.
Si el útero permanece atónico, se debe intentar un masaje bimanual. En entornos de bajos recursos, donde no se dispone de oxitocina, el misoprostol puede administrarse por vía oral o sublingual, excepto en pacientes con asma bronquial o cardiopatía.
El ácido tranexámico también se utiliza para prevenir la fibrinólisis y estabilizar el coágulo en el sitio placentario. Se utiliza en casos en los que se necesita prostaglandina y cuando el sangrado no se detiene incluso después de la administración de oxitocina.
En casos en los que la HPP no se controla con masajes y medicamentos uterotónicos, se puede considerar el factor VIIa recombinante. Este debería ser el último recurso, debido a sus graves efectos secundarios, que incluyen infarto de miocardio e ictus isquémico.
Si el sangrado persiste a pesar del uso uterotónicos y se han descartado productos retenidos, se debe intentar un taponamiento intrauterino con balón. Este puede utilizarse después de un parto vaginal o durante una cesárea, junto con otras intervenciones quirúrgicas, como suturas de compresión uterina o ligadura de arterias uterinas bilaterales, seguida de ligadura de las ramas tubáricas de las arterias ováricas o de las arterias ilíacas internas bilaterales.
El taponamiento uterino con balón también puede utilizarse como complemento a procedimientos radiológicos, como la embolización de la arteria uterina o la división anterior de las arterias ilíacas internas. Si todas estas medidas fallan, el último recurso es una histerectomía subtotal o total, según el grado de pérdida de sangre, el estado hemodinámico y la magnitud del sangrado persistente.
La radiología intervencionista implica la embolización de la división anterior de las arterias ilíacas internas y tiene una tasa de éxito del 85 % al 95 %. No es adecuado ante sangrado grave persistente. Si es factible por el contexto clínico, permite preservar la fertilidad futura y evitar procedimientos radicales.
La histerectomía subtotal es un procedimiento comparativamente más rápido que la histerectomía total, pero no es adecuada si el origen del sangrado está en el segmento uterino inferior, como en el caso de acretismo placentario con invasión cervical y placenta previa.
> Manejo de la hemorragia posparto
La aparición de una HPP masiva se puede predecir mediante diversas matrices de riesgo. Sin embargo, más del 40 % de los casos de HPP se clasifican como de bajo riesgo, y con la vigilancia médica y el reconocimiento rápido y oportuno de los riesgos, se puede reducir la tasa de morbilidad y evitar la mortalidad.
> Manejo de la coagulopatía
La coagulopatía puede ocurrir debido a un sangrado significativo, que resulta en la pérdida de factores de coagulación y plaquetas (fenómeno de lavado), o debido al consumo de los factores de coagulación (CID). Las complicaciones obstétricas que pueden causar CID incluyen preeclampsia grave, embolia de líquido amniótico, corioamnionitis, sepsis materna y desprendimiento prematuro de placenta.
La CID también puede ocurrir después de un sangrado masivo o un fenómeno de lavado. La evidencia revela que el plasma, los glóbulos rojos y las plaquetas, cuando se administran en una proporción 1:1:1, aumentan la tasa de sobrevida.
> Manejo de los trastornos del espectro de la placenta acreta
Los trastornos del espectro de la placenta acreta (también llamados invasión anormal de la placenta o placenta mórbidamente adherente) podrían atribuirse al daño a la capa protectora (decidua basal) durante las cesáreas, lo que resulta en una invasión más profunda de la placenta en el miometrio.
> El manejo del síndrome placentario posoperatorio (SPP) requiere un enfoque multidisciplinario
La extensión y profundidad de la invasión placentaria, la gravedad del sangrado vaginal y otros factores fetales y maternos determinan el momento del parto. Por lo general, se recomienda un parto programado alrededor de las 36 semanas de gestación o antes.
El tratamiento quirúrgico incluye la conducta expectante (retención intencional de la placenta), en la que el feto se extrae a través de una incisión en el segmento superior del útero, evitando la incisión de la placenta.
Los riesgos incluyen infección, sepsis grave, HPP secundaria y CID, y raramente fístula uterocutánea. Se ha introducido un novedoso procedimiento quirúrgico conservador, denominado "procedimiento Triple P", como alternativa conservadora a la histerectomía periparto para el SPP.
La histerectomía periparto debe realizarse como un procedimiento planificado o para controlar el sangrado si las medidas conservadoras no logran la hemostasia. Si el SPP se asocia con placenta previa, se justifica una histerectomía total en lugar de una subtotal.
> Estimación de la pérdida de sangre en la hemorragia posparto
Se ha demostrado que la estimación visual de la pérdida de sangre es notoriamente inexacta, y los profesionales a menudo sobreestiman la cantidad de sangrado. Se han desarrollado varias técnicas para la estimación cuantitativa de la pérdida de sangre. Estas incluyen métodos volumétricos (es decir, recolectar sangre en bolsas graduadas) y métodos gravimétricos (pesar los hisopos empapados en sangre y luego calcular el volumen).
Otras variables importantes incluyen la instauración de medidas oportunas y adecuadas para detener la HPP en curso, la tasa de pérdida de sangre, el índice de masa corporal y cualquier anemia preexistente, y la tasa de reposición del volumen sanguíneo y la restauración de la capacidad de transporte de oxígeno (mediante transfusión sanguínea). Por lo tanto, la estimación de la pérdida de sangre con mayor precisión mediante métodos cuantitativos, no parece mejorar los resultados clínicos.
> Avances recientes en el manejo de la hemorragia posparto
El procedimiento Triple P consta de tres pasos. El primero es la localización perioperatoria dirigida hacia el borde de la placenta superior, el segundo es la desvascularización pélvica, y el tercer y último paso es la no separación de la placenta con escisión miometrial, seguida de la reconstrucción del miometrio. Es probable que su amplia implementación en entornos de atención médica sin fácil acceso a servicios de radiología intervencionista tenga un impacto positivo significativo en los resultados maternos.
En muchos países, se impulsa la creación de centros especializados con equipos multidisciplinarios con la experiencia y las competencias necesarias para tratar a pacientes con SPP y reducir la morbilidad y mortalidad materna grave causada por esta enfermedad.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol