| Introducción |
Se desconoce el valor relativo de los factores clínicos (raza, etnia, mortalidad competitiva e historial del PSA) para identificar a los hombres con mayor y menor riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata (PCSM, por sus siglas en inglés) o de cáncer de próstata metastásico (mPCa, por sus siglas en inglés).
Para ello, se examinó el valor de los niveles de PSA, raza, etnia y mortalidad competitiva en la estratificación del riesgo de de mPCa y de PCSM en hombres después de los 70 años.
| Diseño, entorno y participantes |
Estudio de cohorte en el que se examinaron los datos clínicos de todos los hombres atendidos en la Administración de Salud para Veteranos de EE. UU. y que cumplieron 70 años entre 2008 y 2020, con un valor de PSA normal en la prueba de detección entre los 65 y los 69 años (<4 ng/mL [PSA basal]) y sin antecedentes de cáncer de próstata (CP) ni biopsia.
| Resultados |
- Se incluyeron 921.609 hombres que cumplieron 70 años entre 2008 y 2020 (11 % raza negra; 82 % raza blanca).
- Entre los 65 y los 70 años, el 45 % tuvo un PSA basal <1,00 ng/ml y el 32 % un PSA basal de 1,00 a 1,99 ng/ml.
- El 87 % continuó sometiéndose al cribado después de los 70 años, con escasa variación del riesgo de mortalidad, raza o etnia.
- La incidencia acumulada de PCSM a 10 años fue 0,26 % en general. El 95 % de los hombres tenía un riesgo a 10 años <0,73 %.
- Un nivel basal de PSA más alto entre los 65 y los 69 años se asoció con un riesgo de PCSM a 10 años de 0,79 % para 3,00-3,99 ng/ml vs. 0,1 % para 0,20-0,99 ng/ml, raza y etnia (0,36 % para personas de raza negra vs. 0,25 % para personas de raza blanca) y mortalidad competitiva (0,24 % para el quintil superior vs. 0,21 % para el quintil inferior).
- Para el mPCa se observaron resultados similares. Un nivel bajo de PSA (0,20-0,99 ng/ml) se asoció con un riesgo muy bajo de PCSM y mPCa, incluso entre hombres de raza negra en el quintil más saludable de riesgo de mortalidad competitiva (riesgo de PCSM a 10 años, 0,08%).
| Discusión |
Los médicos de atención primaria carecen de una orientación clara sobre cuáles son los factores clínicos, si los hay, que deberían guiar las decisiones de detección del PSA en hombres mayores. En este estudio se desarrollaron modelos de riesgo individualizados para determinar la PCSM y el mPCa a largo plazo, utilizando los valores del PSA entre los 65 y los 69 años, la raza, la etnia y el riesgo de mortalidad competitivo.
Se comprobó que el PSA tiene un gran valor pronóstico para diferenciar a los hombres con mayor o menor riesgo absoluto de PCSM y mPCa. En particular, los hombres con un PSA de 0,20 a 0,99 ng/ml entre los 65 y los 69 años (representantes del 45 % de la muestra) tuvieron un riesgo muy bajo de biopsia de próstata, mPCa y PCSM.
Los hombres con un PSA de 3,00 a 3,99 ng/ml tuvieron un riesgo notablemente mayor de PCSM y mPCa comparado con los hombres con un PSA basal más bajo.
Estos datos pueden fundamentar la toma de decisiones compartida sobre los posibles beneficios de continuar con el cribado del PSA más allá de los 70 años en hombres sanos con valores de PSA altos o normales, y respaldar la seguridad de suspender el cribado en hombres con valores bajos de PSA, independientemente de su raza, etnia o riesgo de mortalidad.
Estudios previos han descrito la influencia de los valores de PSA en el riesgo posterior de CP mortal. Estudios importantes de casos y controles en poblaciones mayoritariamente no sometidas a cribado mostraron que un solo PSA en la mediana edad se asocia coherentemente al riesgo de PCSM a largo plazo. Otros informes mostraron que los hombres mayores con un PSA de cribado <3 ng/ml, que representan la mayoría de los hombres mayores sometidos a cribado, tienen un riesgo <1 % de PCSM y es poco probable que se beneficien significativamente de la continuación del cribado.
Con algunas excepciones, este trabajo se ha centrado típicamente en hombres de ascendencia europea, quienes tienen un riesgo de PCSM más bajo que los hombres de ascendencia africana. Para estimar el riesgo de PCSM y mPCa a largo plazo no se conocen datos sobre cómo la mortalidad competitiva interactúa con la raza, la etnia y el PSA. Esta falta de datos crea ambigüedad sobre qué factores clínicos deberían tener mayor peso en la toma de decisiones y son responsables de las variaciones entre las guías clínicas.
Dado que la continuación del cribado en hombres mayores sigue siendo común (87 % en este estudio, incluso en pacientes con niveles basales bajos de PSA), se necesitan guías más claras.
Este análisis tuvo varias limitaciones. Primero, no está probado que seguir haciendo el test de PSA después de los 70 años reduzca el riesgo de morir por CP o de tener metástasis, ya que no se cuenta con datos de ensayos clínicos aleatorizados. Segundo, el cribado continuo después de los 70 años fue común en la población estudiada. Tercero, si bien el estudio se centró en los riesgos a 10 años (que refleja el riesgo a los 80 años), un horizonte temporal más largo podría ser cada vez más relevante en el futuro.
| Conclusiones |
La mayoría de los hombres que reciben atención médica continúan con las pruebas de detección del PSA después de los 70 años, a pesar de los bajos riesgos absolutos de PCSM a 10 años. Los valores basales de PSA entre los 65 y los 69 años pueden ser muy informativos sobre los resultados adversos del cáncer de próstata después de los 70 años, ya que un PSA <1 ng/ml se asocia con un riesgo muy bajo de PCSM y mPCa a largo plazo.