Los criterios diagnósticos del reciente Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación definen a la conmoción cerebral (CC) como una lesión cerebral traumática (LCT) leve e indican que estos términos pueden usarse indistintamente cuando los resultados de las neuroimágenes son normales o las neuroimágenes no están indicadas clínicamente.

El descriptor “leve” no significa que la lesión cerebral sea trivial, sino que no se observa ninguna anomalía intracraneal relacionada con el trauma en las tomografías computarizadas o las resonancias magnéticas (RM) estructurales.

La declaración de consenso de la 6ª Conferencia Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte, celebrada en Ámsterdam en 2022, define a la CC relacionada con el deporte como “una LCT causada por un golpe directo en la cabeza, el cuello o el cuerpo, que da como resultado una fuerza impulsiva que se transmite al cerebro y que ocurre en actividades deportivas y relacionadas con el ejercicio… Los síntomas y signos pueden presentarse de inmediato o evolucionar en minutos u horas, y generalmente se resuelven en cuestión de días, pero pueden ser prolongados”. 

La CC o la LCT leve afectan anualmente a millones de personas, con mucha frecuencia en el ámbito deportivo. Los factores de riesgo incluyen:

• CC previas.
• Partidos o juegos (en lugar de sesiones de práctica).
• Edad adolescente.
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad o discapacidad de aprendizaje.
• Antecedentes personales o familiares de migraña o problemas de salud mental.

La CC es un diagnóstico clínico que se basa en una historia detallada, un examen físico relevante para la CC y pruebas complementarias (por ejemplo, pruebas de esfuerzo) cuando esté indicado. Resulta útil obtener parte de la historia clínica de un observador.

La pérdida de conciencia es poco común después de una conmoción relacionada con el deporte, es considerablemente breve (<1 minuto) y, a diferencia de la amnesia postraumática, no se asocia con una mala evolución.

Después de un mecanismo plausible de lesión (por ejemplo, aceleración-desaceleración vigorosa de la cabeza, golpe de la cabeza con un objeto duro o golpe de la cabeza contra el suelo), los síntomas y signos relacionados con la CC normalmente aparecen o empeoran en minutos u horas, pero a veces pueden demorarse hasta 72 horas.

El período de 72 horas para que aparezca la cefalea y cuente para hacer diagnóstico de CC o trauma creaneoencefálico (TCE) leve es más corto que el período de 7 días que se permite para el diagnóstico de cefaleas postraumáticas. 

Hallazgos vestibulares anormales (por ejemplo, en la prueba de marcha en tándem, en la que el paciente camina en línea recta con un pie delante del otro) y signos oculomotores (por ejemplo, movimientos oculares sacádicos repetitivos) en el examen ayudan a establecer el diagnóstico, más allá de los síntomas subjetivos. El mareo al ponerse de pie sugiere intolerancia ortostática debido al deterioro del barorreflejo del sistema nervioso autónomo.

La intolerancia al ejercicio (incapacidad de hacer ejercicio al nivel máximo esperado para el paciente debido a la exacerbación de los síntomas de CC) es común. Si hay dudas para el diagnóstico, la prueba de ejercicio dentro de los 14 días posteriores a la lesión tiene una sensibilidad del 94,4 % y una especificidad del 94,6 %, excelentes en comparación con el estándar de examen clínico experto para el diagnóstico de CC relacionada con el deporte.

Ante la sospecha de CC, los atletas deben ser retirados de la actividad inmediatamente para evitar otro evento similar, que empeoraría la conmoción y prolongaría la recuperación.

Después de una CC relacionada con el deporte, la mayoría de los atletas se recuperan en cuestión de días o algunas semanas. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los adolescentes no tratados tendrán síntomas que persistirán durante más de 4 semanas. El término “síndrome posconmoción” ya no se utiliza; el término preferido actual es “síntomas persistentes después de una CC”. 

El diagnóstico diferencial de los síntomas persistentes depende de una evaluación de síntomas que esté temporalmente relacionada con un TCE, así como de la historia clínica, hallazgos anormales en el examen en los subsistemas vestibular y oculomotor (anomalías objetivas y exacerbación de los síntomas) y el examen de la columna cervical. La lesión cervical frecuentemente acompaña a la CC y produce síntomas similares.

Los problemas cognitivos, anímicos y del sueño suelen tener orígenes psicosociales que pueden verse exacerbados por la CC. La medición de estas cargas de síntomas se puede hacer mediante instrumentos validados para evaluar la salud mental y la calidad del sueño.

Tradicionalmente, la CC relacionada con el deporte se trataba con un descanso cognitivo y físico estrictos hasta que desaparecieran todos los síntomas (lo que se denomina coloquialmente “encapsulamiento”).

Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado en el que participaron pacientes con CC atendidos en el departamento de emergencias dentro de las 24 horas posteriores a la lesión (99 participantes; edad media de 14 años), los participantes que habían sido asignados a un descanso estricto durante 5 días no tuvieron mejor función neurocognitiva o equilibrio a los 10 días después de la lesión que aquellos que habían sido asignados a la atención habitual (definida como 1 a 2 días de descanso, seguidos de un retorno gradual a la actividad).

Los médicos deben considerar que los síntomas posconmoción pueden ser preexistentes, estar relacionados con la CC o ambos. Ha surgido un enfoque más activo e personalizado para el manejo de la CC, con un enfoque en la actividad física temprana y el ejercicio aeróbico gradual (iniciado dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la lesión), que se adaptan a los síntomas y la frecuencia cardíaca.

Para la exacerbación de síntomas de CC más allá que leve en la prueba de esfuerzo, en un enfoque modelado a partir de la rehabilitación cardíaca, se utiliza la frecuencia cardíaca en el umbral del paciente para aplicar un programa de rehabilitación aeróbica de “ejercicio como medicina”. “Más que leve” se refiere al aumento >2 puntos en la gravedad de los síntomas de CC en cualquier etapa durante la prueba o el tratamiento, en comparación con el valor de reposo previo a la actividad en una escala de 0 a 10.

El tratamiento con ejercicios aeróbicos alivia los síntomas emocionales y vestibulares, así como la cefalea o la fatiga. En un ensayo clínico aleatorizado, los adolescentes sintomáticos que habían recibido la prescripción de tratamiento de ejercicio aeróbico controlado durante 2 a 10 días después de la CC se recuperaron más rápidamente que aquellos que habían sido asignados a ejercicios de estiramiento similares a placebo (tiempo de recuperación medio de 13 días). 

Los síntomas persistentes se han asociado con deterioro del rendimiento académico y la calidad de vida. El ejercicio aeróbico, como parte de un programa multidisciplinario es eficaz, independientemente de la carga de síntomas inicial. En situaciones en las que no hay acceso a pruebas de ejercicio, la actividad ligera que se inicia dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la lesión facilita la recuperación de manera más efectiva.

El tratamiento con ejercicios puede prescribirse sin una prueba de ejercicio, usando una intensidad objetivo del 50 % de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad del paciente, en latidos/minuto (es decir, 220 menos la edad del paciente).

La reducción de la calidad del sueño al inicio de la CC puede prolongar la recuperación, por lo que se debe enfatizar la buena higiene del sueño. En relación con el uso de dispositivos electrónicos de pantallas, un ensayo clínico aleatorizado que incluyó a 125 pacientes (edad media de 17 años) que acudieron al servicio de urgencias con CC demostró que el uso irrestricto de pantallas durante las primeras 48 horas posteriores a la lesión dio lugar a un tiempo de recuperación más prolongado que la abstinencia relativa del uso de pantallas (8,0 vs. 3,5 días).

No se han realizado estudios rigurosos en seres humanos para investigar si los medicamentos o suplementos facilitan la recuperación de la CC, mientras que el uso sostenido de analgésicos de acción corta aumenta el riesgo de cefalea debido al uso excesivo de medicamentos. 

La actividad cognitiva temprana, incluido el regreso temprano a la escuela, se asocia con una recuperación más rápida. El regreso sin restricciones al deporte se logra típicamente dentro del mes que sigue a la CC, pero solo después de la reincorporación completa a la escuela.

Los resultados de los estudios de imagen pueden permanecer anormales durante meses después de resueltos los signos y síntomas; actualmente, se utilizan solo como herramientas de investigación. Por lo tanto, se recomienda una zona de transición con un aumento gradual de la actividad antes de un regreso sin restricciones al deporte. 

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti