Las dos modalidades domiciliarias son la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis domiciliaria (HDD). Esta última ha estado creciendo relativamente rápido, pero solo la utiliza el 15 % de los pacientes en diálisis domiciliaria.

La DP utiliza la membrana peritoneal como filtro de diálisis y, por lo general, se prescribe como terapia diaria. La forma más común de DP es la DP automatizada, que utiliza un ciclador para llenar y drenar la solución de diálisis de la cavidad peritoneal; el ciclador se utiliza normalmente durante las horas nocturnas.

La forma menos común de DP es la DP ambulatoria continua, que utiliza la fuerza de la gravedad, en lugar de una máquina, para llenar y drenar la solución de diálisis; en esta variación, los pacientes completan los llamados intercambios manuales de solución a intervalos regulares. 

La HDD se parece a la HDEC en la medida en que es una terapia intermitente extracorpórea, pero es más flexible en términos de los días y horarios en que se realiza la diálisis, lo que permite adaptar la prescripción de diálisis para lograr objetivos clínicos y de estilo de vida. La capacidad técnica para aumentar la depuración de toxinas urémicas y eliminar líquidos con mayor frecuencia, a una tasa de ultrafiltración más baja, se acerca más a la función renal nativa. A los pacientes se les pueden prescribir de dos a siete sesiones por semana y pueden realizar hemodiálisis durante el día o la noche.  

Debido a que la diálisis en el hogar transfiere la demanda de trabajo al paciente, es útil un cuidador, pero no es absolutamente necesario. Los pacientes con HDD que se dializan por la noche usan un detector de humedad en el sitio de acceso vascular, que emite una alarma en caso de sangrado. 

Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada y ERT reciben educación sobre todas las opciones de tratamiento disponibles: HDEC, HDD, DP, trasplante de riñón y atención conservadora. La decisión de dializarse en un centro o en el hogar es compleja y personal, y rara vez se guía exclusivamente por criterios médicos.

Las principales indicaciones tanto para la DP como para la HDD son la capacidad de manejar física y cognitivamente las tareas de la diálisis y el deseo de hacerlo. 

La DP es particularmente adecuada para pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica y enfermedad valvular protésica, dada la lenta y continua extracción diaria de volumen que proporciona la terapia. También es una opción importante para pacientes con intolerancia a la hemodiálisis, falla del acceso vascular o una gran distancia hasta un centro de hemodiálisis.

La DP puede ser preferible para pacientes con un estilo de vida activo, ansiedad por las agujas o alta probabilidad de un trasplante de riñón en un futuro cercano. También se prefiere la DP para niños, especialmente antes de la adolescencia.

Las contraindicaciones para la DP no son absolutas, pero incluyen enfermedad intestinal isquémica o inflamatoria grave, diverticulitis no reparada, defectos diafragmáticos, problemas persistentes de higiene, absceso abdominal y delirio o psicosis (ya que genera riesgo de extracción del catéter). La diabetes y la obesidad no son contraindicaciones para la DP.

En cuanto a la HDD, las indicaciones médicas incluyen sobrecarga de volumen refractaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión persistente o hiperfosfatemia, apnea del sueño, falta de eficacia con HDEC (que se presenta como hipotensión intradialítica recurrente o control deficiente de los síntomas urémicos) y tiempo de recuperación posdiálisis muy prolongado. Se recomienda la hemodiálisis intensiva durante el embarazo y la HDD es un enfoque intuitivo.

Las contraindicaciones para la HDD incluyen condiciones médicas inestables (por ejemplo, arritmia no controlada) o problemas de conducta, así como falta de acceso vascular. La ausencia de un cuidador es un desafío único para la HDD, no solo debido a la carga de la terapia, sino también por el mayor riesgo de pérdida de sangre no observada. Aun así, no es una contraindicación absoluta. La HDD nocturna o prolongada se caracteriza por una ultrafiltración mucho más lenta y puede ser preferible en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

El riesgo cardiovascular excepcionalmente alto en la ERT es una función tanto de los factores de riesgo tradicionales como de los factores específicos de la ERT, como la anemia, la enfermedad mineral-ósea y el estrés físico de la diálisis. Los datos que comparan la morbilidad y mortalidad cardiovascular con diálisis domiciliaria versus HDEC se basan principalmente en estudios observacionales y los factores clínicos ajenos a la elección de diálisis desempeñan un papel importante en los resultados clínicos (por ejemplo, comorbilidad, función renal residual (FRR), adherencia a la diálisis y determinantes sociales).

> Medición de la presión arterial y objetivos en la ERT 

El uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) de 24 a 48 horas es el estándar de oro para predecir el riesgo cardiovascular en la ERT. Sin embargo, tanto la cobertura del seguro como el acceso a los programas de MAPA limitan gravemente su uso. Los pacientes en diálisis domiciliaria dependen de la monitorización de la presión arterial en el hogar para alcanzar el peso seco y ajustar los agentes antihipertensivos.

El control de la hipertensión excesivamente agresivo puede acelerar la pérdida de la FRR en la DP y aumentar el riesgo de hipotensión intradialítica en la HDD.  

> El papel central del control del volumen

La sobrecarga de sodio y volumen son factores críticos de la hipertensión y la mortalidad cardiovascular en la ERT. Lograr un peso seco estimado preciso es fundamental. El peso seco puede definirse como “el peso posdiálisis más bajo tolerado, logrado a través de un cambio gradual, en el que hay signos o síntomas mínimos de hipovolemia o hipervolemia”. Idealmente, esto debería incluir una presión arterial suficientemente controlada. Este objetivo debe reevaluarse periódicamente.

Los pacientes, a menudo, prefieren limitar el tiempo de diálisis. En pacientes con HDD, se debe prestar atención a la tasa de ultrafiltración, ya que las tasas más bajas se asocian con una mejor capacidad para alcanzar el peso seco y un menor riesgo de hipotensión. La flexibilidad de la HDD permite a los pacientes extender los tiempos de tratamiento, con sesiones menos frecuentes, o completar sesiones más frecuentes de corta duración.

Los diuréticos se utilizan con frecuencia en pacientes con FRR para ayudar a reducir el aumento de peso intradialítico. A menudo se requieren dosis altas (por ejemplo, furosemida 160 mg dos veces al día o torasemida 100 mg dos veces al día).  

> Medicamentos antihipertensivos

La mayoría de las conclusiones sobre la eficacia cardiovascular de los agentes antihipertensivos en la ERT se extrapolan de poblaciones sin ERT con hipertensión esencial o insuficiencia cardíaca. En pacientes con DP, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA II) son los preferidos si los pacientes tienen hipocalemia. Los BRA II no se dializan, mientras que los inhibidores de la ECA (excepto fosinopril), sí.

Puede ser necesaria la individualización de la elección del betabloqueante, teniendo en cuenta que el carvedilol no se dializa, mientras que el metoprolol sí. Los medicamentos de acción prolongada, como la amlodipina, pueden ayudar con la adherencia. Estudios pequeños sugieren que la espironolactona puede reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con ERT, pero hay que monitorear cuidadosamente el potasio.

> Función renal residual

La FRR en la ERT se asocia con la supervivencia, así como con marcadores de mejoría de la salud (por ejemplo, control del fósforo, marcadores nutricionales, control de la presión arterial/volumen, anemia y niveles de toxina urémica). La ​​FRR se mide rutinariamente en pacientes con DP con recolección de orina de 24 horas. La DP puede preservar la FRR por más tiempo que la HDEC o la HDD. Como la FRR generalmente disminuye con el tiempo, a menudo se requieren diálisis adicional y restricciones dietéticas, lo que aumenta el impacto de la diálisis en la vida del paciente.

> Adaptación de la HDD para controlar la hipertensión

La HDD se prescribe para cuatro o cinco tratamientos por semana, en lugar de tres, y a veces durante las horas nocturnas. En ensayos clínicos aleatorizados, la hemodiálisis frecuente ha reducido la masa del ventrículo izquierdo, ha bajado la presión arterial y ha reducido la necesidad de medicamentos antihipertensivos. El mecanismo probable es la reducción tanto del número como de la duración de los intervalos entre diálisis. Aun así, el aumento de la frecuencia del tratamiento puede aumentar el riesgo de complicaciones del acceso vascular y provocar el agotamiento del paciente y del cuidador.

> Ajuste de la DP para controlar la hipertensión 

Las soluciones de DP vienen en concentraciones de dextrosa al 1,5 %, 2,5 % y 4,25 %. Las concentraciones más altas de dextrosa proporcionan una mayor fuerza osmótica y dan como resultado una mayor ultrafiltración. Sin embargo, la exposición excesiva del peritoneo a la glucosa puede acelerar los cambios fibróticos en la membrana peritoneal, lo que conduce a una falla de la ultrafiltración.

Si se absorbe glucosa excesiva del dializado, el paciente también puede reabsorber sodio y agua. La icodextrina es un polímero de glucosa con absorción limitada a través de la membrana peritoneal. Proporciona presión coloidal para generar ultrafiltración y se puede utilizar durante períodos prolongados.

> Acceso para DP

El catéter para DP es el sustento del paciente para la diálisis de soporte vital. La colocación segura, eficaz y oportuna es clave para el éxito de la terapia. Los catéteres suelen ser colocados por cirujanos, radiólogos intervencionistas o nefrólogos intervencionistas.

Los catéteres de DP se construyen con mayor frecuencia a partir de goma de silicona y, por lo general, tienen dos manguitos diseñados para evitar fugas de dializado y la migración de patógenos al peritoneo.

El tubo de silicona del catéter de DP se conecta a un adaptador de plástico o titanio, que luego se conecta a un equipo de transferencia que permite la conexión estéril a los tubos y bolsas de dializado.

El uso del catéter de DP para los intercambios de dializado generalmente comienza 2 semanas después de la colocación, durante el entrenamiento del paciente. Una técnica adicional que emplean algunos centros es la inserción del catéter de DP en el tejido subcutáneo, mucho antes de la diálisis, con externalización en un procedimiento de consultorio cuando surge la necesidad de DP.

> Infecciones de DP 

La peritonitis es una complicación importante de la DP que afecta tanto la morbilidad como la mortalidad del paciente. Es la principal causa de transición de DP a hemodiálisis en la mayoría de los estudios y es una causa de dolor, alteraciones de la membrana peritoneal, adherencias peritoneales y aumento de los gastos de atención médica.

La peritonitis es el resultado de la contaminación de la vía de flujo del dializado de una fuente externa, de la migración de patógenos externamente a lo largo del tracto del catéter de DP o de la translocación intraabdominal de bacterias u hongos al peritoneo.

La evaluación de la peritonitis debe centrarse en la gravedad de la enfermedad actual, incluidas las infecciones previas o concurrentes del sitio de salida del catéter o del túnel, la contaminación de la vía de flujo del dializado, la desconexión accidental de los tubos de DP, los procedimientos endoscópicos o ginecológicos y la presencia de estreñimiento o diarrea.

La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD, por sus siglas en inglés) define la peritonitis asociada a DP como presente cuando se cumplen dos de los siguientes tres criterios:

(a) dolor abdominal o efluente de diálisis turbio;

(b) recuento de glóbulos blancos en el efluente de diálisis >100/µL (después de un tiempo de permanencia de >2 h) con >50 % de leucocitos polimorfonucleares;

(c) cultivo positivo del efluente de diálisis. Una vez que se sospecha peritonitis asociada a DP, se debe obtener el recuento de células del efluente, el diferencial, la tinción de Gram y los cultivos, y se deben administrar antibióticos empíricos lo antes posible. Idealmente, esto implica la administración de antibióticos intraperitoneales.

La cobertura antibiótica empírica debe estar dirigida tanto a las especies bacterianas grampositivas como a las gramnegativas, con una cefalosporina de primera generación y una cefalosporina o aminoglucósido de tercera generación, respectivamente. También se recomienda el uso de antimicóticos orales profilácticos para reducir el riesgo de peritonitis fúngica durante el ciclo de antibióticos, y la mayoría utilizan nistatina o fluconazol.

Las infecciones del sitio de salida del catéter de DP son menos comunes que la peritonitis asociada a la DP. Las infecciones del sitio de salida se definen como la presencia de secreción purulenta, con o sin eritema de la piel en la interfaz catéter-epidérmica, y suelen ser susceptibles de tratamiento con 2-3 semanas de antibióticos orales según el patógeno involucrado. En raras ocasiones, las infecciones del sitio de salida pueden extenderse a lo largo del trayecto del catéter y dar lugar a las llamadas infecciones del túnel.

Las infecciones del túnel pueden tratarse con antibióticos orales, pero pueden requerir agentes intraperitoneales o intravenosos. Si hay peritonitis concurrente con el mismo organismo, si se cree que el manguito profundo del catéter de DP está involucrado, o si la infección no responde a los antibióticos apropiados, se recomienda la extracción del catéter para resolver la infección.

> Acceso a la HDD 

Crear, mantener y cuidar un acceso vascular es fundamental para el éxito del paciente en HDD. La modalidad se puede realizar con una fístula arteriovenosa, un injerto arteriovenoso o un catéter de hemodiálisis tunelizado (CDT).

Al igual que con la HDEC, los pacientes que realizan HDD con un CDT tienen tasas más altas de hospitalizaciones relacionadas con infecciones y mayor mortalidad en comparación con pacientes emparejados con un acceso arteriovenoso. Sin embargo, un CDT no es una contraindicación para la HDD, sino que crea la necesidad de un plan de acceso vascular integral y una capacitación meticulosa sobre prevención de infecciones.

Como la fobia a las agujas es común, se pueden emplear diversas técnicas para la capacitación en la canulación del acceso arteriovenoso para mitigar la ansiedad. Los enfoques de canulación guiada progresiva, el uso de anestésicos tópicos y las técnicas de relajación son todas opciones. 

La mayoría de los pacientes con ERT requiere un agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) y hierro. Para los pacientes sometidos a DP, los AEEs se inyectan por vía subcutánea, mientras que para los pacientes sometidos a HDD, los AEEs se pueden inyectar por vía intravenosa durante el tratamiento, aunque algunos pacientes utilizan la vía subcutánea.

El lugar de administración de AEEs varía: algunos pacientes reciben inyecciones durante las visitas periódicas a la clínica, mientras que otros se autoadministran la medicación en casa. La anemia aparentemente refractaria puede atribuirse a dosis omitidas en casa.

El hierro casi siempre se administra por vía intravenosa, en lugar de por vía oral. Los protocolos de tratamiento de la anemia en las clínicas de diálisis suelen apuntar a evitar una hemoglobina <9 g/dl e interrumpir la dosificación de AEEs con una hemoglobina ≥12 g/dl.

El daprodustat, un agente oral que estimula la producción endógena de eritropoyetina, fue aprobado en 2023. En el futuro, el daprodustat puede usarse más ampliamente en la diálisis domiciliaria. 

Los pacientes con ERT tienen un alto riesgo de hiperparatiroidismo secundario, que en última instancia resulta en enfermedad ósea estructural y calcificación vascular. El hiperparatiroidismo secundario se produce por retención de fosfato, disminución del calcio libre, disminución de la 1,25-dihidroxivitamina D y alteración de la función paratiroidea.

El tratamiento de la enfermedad mineral-ósea se orienta a objetivos bioquímicos: calcio sérico de 8,4 a 10,2 mg/dl, fósforo sérico de 3,5 a 5,5 mg/dl y hormona paratiroidea intacta de 150 a 600 pg/ml.

La ​​restricción de fósforo en la dieta es una piedra angular del tratamiento. El fósforo inorgánico, que se encuentra en los conservantes y aditivos alimentarios, debe evitarse. A los pacientes que no pueden disminuir su ingesta de fósforo para mantener un nivel sérico adecuado se les prescribe un quelante de fosfato para tomar con las comidas.

Se prescriben calcimiméticos para suprimir la hormona paratiroidea: cinacalcet, un agente oral, y etelcalcetida, un fármaco más potente. El calcitriol, o 1,25-vitamina D activada, también se prescribe para controlar los niveles de hormona paratiroidea, pero puede exacerbar la hipercalcemia y la hiperfosfatemia. 

La prevalencia de diabetes entre los pacientes con ERT es de aproximadamente el 60 %. Muchos pacientes en diálisis, como aquellos que esperan un trasplante, obtienen beneficios de un tratamiento agresivo de la diabetes. Para ellos, los objetivos glucémicos en la población general pueden ser apropiados.

La ​​prueba de hemoglobina A1c puede ser inexacta en la ERT, pero no hay evidencia que respalde el uso de fructosamina o albúmina glucosilada. La monitorización continua de la glucosa es precisa en la ERT y puede utilizarse de forma segura.

La mayoría de los agentes hipoglucemiantes orales están contraindicados en la enfermedad renal en etapa terminal o no se han estudiado. Los agonistas del receptor GLP-1 (péptido similar al glucagón-1), liraglutida, semaglutida y dulaglutida, se pueden utilizar de forma segura. 

El trasplante de riñón prolonga y mejora la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con ERT. Todos los pacientes sometidos a diálisis domiciliaria deben considerarse candidatos para el trasplante, a menos que hayan rechazado expresamente la opción.

No hay un peso máximo o índice de masa corporal, pero los pacientes deben ser activos e intentar mantener un peso saludable, necesitan una vivienda estable, una red de apoyo social, exámenes de detección de cáncer apropiados para su edad, atención dental y un plan para dejar de consumir nicotina o drogas (si corresponde) y una cobertura de seguro suficiente. 

La diálisis domiciliaria es una opción cada vez más popular. Tanto la HDD como la DP se diferencian clínicamente de la HDEC por la personalización de la terapia, con oportunidades para intensificar el tratamiento para abordar tanto las anomalías subclínicas (en particular, la hipertensión) como los síntomas informados por el paciente.

Debido al perfil cardiovascular mejorado de la diálisis domiciliaria, así como las características predominantes de los pacientes que se dializan en el hogar, las complicaciones de la diálisis domiciliaria tienden a estar relacionadas con infecciones, por lo que los médicos deben enfatizar la importancia del control de infecciones y diagnosticar y tratar rápidamente la infección del acceso vascular y la peritonitis.

En última instancia, la diálisis autogestionada es una opción de estilo de vida, que involucra tanto al paciente como al cuidador. Una de las funciones más importantes del proveedor de atención primaria es el apoyo psicosocial y el tratamiento de la morbilidad que pueda interferir con el deseo del paciente de dializarse en casa. 

 Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa