| Introducción |
La neuralgia del trigémino (NT) es una afección que causa dolor facial intenso, unilateral y episódico. Su diagnóstico es clínico.
Existe distinción entre los paroxismos típicos de la NT, en los que no hay dolor entre los ataques episódicos, y la NT con dolor concomitante, en la que hay dolor basal entre ataques. Se estima que la prevalencia de la NT a lo largo de la vida es del 0,3 %, pero puede ser más frecuente.
Es más común en personas de 50 a 60 años, con un ligero predominio en mujeres.
Existen 3 clasificaciones etiológicas para la NT:
- Clásica, por compresión vascular del nervio trigémino.
- Secundaria, por posible patología subyacente, como schwannoma o esclerosis múltiple.
- Idiopática: sin causa estructural aparente.
Existe una necesidad de establecer planes de atención basados en evidencia para el manejo de la NT aguda y crónica. Con esto en mente, el Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra publicó las guías nacionales de NT para el Reino Unido, aplicables a todos los pacientes.
| Principales recomendaciones |
Las guías recomiendan el diagnóstico y la fenotipificación de la NT por parte de equipos multidisciplinarios, especialmente la contribución temprana de un especialista dental calificado para excluir causas intraorales locales de dolor.
> Enfoque para el diagnóstico
El diagnóstico de NT es complejo y debe incluir la medición de resultados relacionados con el paciente, como el Inventario Breve del Dolor, la Escala de Dolor Facial de Penn Revisada y la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. En atención primaria, documentar la intensidad y frecuencia de los síntomas y el impacto en la calidad de vida utilizando una calificación de leve, moderada o grave podría proporcionar datos útiles sobre los resultados del tratamiento después del uso de medicamentos.
Se recomienda el uso de imágenes por resonancia magnética (RM) para investigar la causa subyacente de la NT y, si la RM está contraindicada, se debe utilizar una tomografía computarizada (TC) cerebral y una angiografía y pruebas neurofisiológicas, como los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico. La solicitud estándar es una RM de corte fino del cerebro y del conducto auditivo interno, sin contraste, que proporciona una alta sensibilidad (88 %) y especificidad (94 %) para posible compresión o distorsión nerviosa.
> Terapia farmacológica
Las guías resumen los datos para recomendar la farmacoterapia con la mejor evidencia para la carbamazepina, pero también incluyen el uso de oxcarbazepina, lamotrigina, baclofeno, gabapentina y toxina botulínica. La recomendación para los médicos de atención primaria de iniciar medicación de primera línea en pacientes con NT antes de derivarlos a un especialista es pragmática y evita demoras en el tratamiento.
En la práctica, se necesitan planes farmacoterapéuticos individualizados, que equilibren los beneficios y los efectos secundarios que experimenta cada paciente. Debido a que la NT es un trastorno paroxístico, es difícil juzgar cuándo reducir y retirar el tratamiento. Muchos pacientes eligen continuar con los medicamentos incluso cuando están en remisión.
Estos medicamentos son generalmente seguros y se utilizan en la práctica. El control rápido del dolor debe ser el objetivo principal y no hay ninguna razón por la que los médicos de atención primaria no puedan iniciar un tratamiento de segunda línea, según sus conocimientos y experiencia. Algunos pacientes con NT pueden ser tratados adecuadamente fuera de centros especializados, aunque estas guías proporcionan un marco para la atención multidisciplinaria.
> Manejo de las recaídas agudas
La lidocaína se puede administrar de 3 formas diferentes para el manejo de la NT: aerosol nasal, bloqueo nervioso local e infusión intravenosa. Existe cierta evidencia para el uso de toxina botulínica y también una recomendación para un ensayo de sumatriptán subcutáneo. También se sugieren lidocaína intravenosa, fenitoína y fosfenitoína para el tratamiento en pacientes hospitalizados.
> Manejo neuroquirúrgico
Las guías recomiendan la participación de neurocirujanos con experiencia en el manejo de la NT cuando la farmacoterapia es inefectiva o causa efectos secundarios invasivos. Para respaldar la toma de decisiones informadas, es mejor realizar una consulta neuroquirúrgica cuando el dolor del paciente está en remisión.
Los pacientes deben considerar que los procedimientos invasivos solo reducen el dolor lancinante breve, pero tienen efectos impredecibles en el dolor interparoxístico o incluso pueden empeorarlo. Entre el 25 % y el 40 % de los pacientes eligen la cirugía dentro de los 2 años posteriores al inicio de los síntomas.
Los tratamientos quirúrgicos para la NT incluyen la descompresión microvascular de la fosa posterior (DMV) y terapias neuroablativas, como la radiocirugía estereotáctica, la termocoagulación por radiofrecuencia, la compresión con balón, la rizólisis con glicerol y la neurólisis interna. En los pacientes con NT clásica (es decir, contacto arterial en el nervio trigémino), la DMV tiene los mejores resultados quirúrgicos para el alivio del dolor a largo plazo sin medicación.
En la DMV de la fosa posterior se retiran los vasos o el tejido aracnoideo que comprime el nervio trigémino en la zona de entrada de la raíz. Si no se encuentran compresiones, se puede realizar una neurólisis interna para separar (o “peinar”) los fascículos del nervio trigémino. Existe riesgo de complicaciones como fuga de líquido cefalorraquídeo, infección y accidente cerebrovascular, pero un riesgo menor de cambios sensoriales.
Las terapias neuroablativas implican un daño controlado al nervio trigémino y tienen un menor riesgo de mortalidad, pero es más probable que aumenten la posibilidad de alteración de la sensibilidad, incluyendo la pérdida del reflejo corneal.
La radiocirugía estereotáctica puede tener el menor riesgo de complicaciones a corto plazo, pero tiene una mayor probabilidad de causar entumecimiento facial y disestesia, así como un largo periodo posterior al procedimiento antes del alivio del dolor o las complicaciones esperadas. La rizólisis con glicerol (denervación con un producto químico) ofrece la menor probabilidad de ambos efectos, mientras que la termocoagulación por radiofrecuencia (denervación con calor) tiene una mayor probabilidad de éxito, pero también un mayor riesgo de pérdida sensorial que con todos los demás procedimientos.
> Eficacia de los procedimientos quirúrgicos
Las guías incluyen la eficacia de los procedimientos quirúrgicos para la NT, pero los resultados provienen de estudios no aleatorios de intervención única en pacientes seleccionados. Es posible que los pacientes individuales no logren el mismo nivel o duración de alivio del dolor. Los pacientes con dolor interparoxístico deben ser advertidos antes de elegir tratamientos neuroablativos. El dolor entre exacerbaciones lancinantes puede indicar daño nervioso existente y una mayor destrucción iatrogénica puede provocar anestesia dolorosa (sensación de dolor en un área completamente entumecida al tacto).
> Momento y selección del tratamiento quirúrgico
Las guías no son prescriptivas sobre cuándo o qué operación quirúrgica se debe ofrecer y cualquier decisión de este tipo debe tomarse en conjunto entre pacientes bien informados y sus médicos de múltiples disciplinas. Los procedimientos neuroablativos pueden requerir una estadía hospitalaria corta y pueden realizarse en pacientes con otras comorbilidades. Las complicaciones quirúrgicas deben sopesarse frente a los efectos secundarios de la farmacoterapia a largo plazo.
> Derivación para el manejo del dolor
Las guías recomiendan la derivación de los pacientes a programas de manejo del dolor con acceso a psicólogos clínicos y fisioterapeutas porque la gravedad del dolor, la alteración de la vida diaria y el impacto psicológico asociado de la NT pueden afectar negativamente la salud mental del paciente. El miedo a una recaída no se debe subestimar. También se debe alentar a los pacientes a unirse a grupos de apoyo para asesoramiento.
> Necesidad de seguimiento a largo plazo y evaluación de resultados
Una recomendación clave de las guías es instar a los médicos que tratan a pacientes con NT a que realicen un seguimiento y recopilen datos de los resultados a largo plazo de los pacientes para evaluar la eficacia y los resultados del tratamiento. La NT es una enfermedad recurrente-remitente, y la mejoría inicial del dolor puede no siempre deberse al tratamiento. Esto es especialmente cierto para los procedimientos invasivos, donde una buena respuesta inicial puede ser seguida de complicaciones del tratamiento y recaídas.
| ¿Cuál es el impacto clínico esperado? |
Las guías alientan a los médicos de atención primaria a diagnosticar rápidamente la NT e iniciar la farmacoterapia después de descartar causas dentales de dolor facial. Todos los pacientes deben ser evaluados para descartar causas secundarias de dolor facial, incluso si el dolor está en remisión. Si se producen recaídas, se recomienda la derivación del paciente a un equipo multidisciplinario para alcanzar el tratamiento más adecuado para su afección.
La unión de médicos interesados puede impulsar la recopilación y evaluación de datos de resultados a largo plazo para mejorar la atención de la NT.
| ¿Cómo cambiará esto la práctica diaria? |
Estas guías ayudan a los pacientes a elegir y a los médicos a desarrollar la vía de atención óptima utilizando la evidencia disponible. Con la experiencia adecuada, algunos pacientes con NT pueden ser tratados en un entorno de atención primaria multidisciplinario.
Cuando dichos servicios no están disponibles o no son adecuados, el acceso al tratamiento especializado puede demorarse y fragmentarse. La agilización de este proceso debería permitir un acceso más rápido a los servicios más apropiados para cada paciente.
| ¿Cúando no aplican las guías? |
Las guías dependen de la fenotipificación precisa de la NT. Como no hay pruebas diagnósticas específicas, la evaluación clínica es crucial y debe ser realizada por médicos experimentados. Muchas afecciones pueden imitar la NT, especialmente la neuropatía trigémina dolorosa.
La fisiopatología y el tratamiento de la neuropatía trigémina son diferentes, aunque puede coexistir con la NT, especialmente después de una cirugía fallida. Otra afección que a menudo coexiste con la NT es el trastorno temporomandibular. Se trata de una afección de dolor nociceptivo, pero puede tener elementos de dolor agudo y punzante que se desencadena al comer, hablar o cepillarse los dientes.
La NT puede estar en el mismo espectro de las cefaleas trigémino-autonómicas, un grupo de trastornos en los que se observan características autonómicas, como enrojecimiento conjuntival, lagrimeo, meiosis, caída de párpados y congestión nasal. Estos incluyen ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT, por sus siglas en inglés) y ataques de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con características autonómicas (SUNA, por sus siglas en inglés).
En algunos pacientes, una afección puede evolucionar a otra con el tiempo. El tratamiento farmacológico de estas condiciones puede superponerse, aunque el papel de la cirugía está menos definido para las cefaleas trigémino-autonómicas y los bloqueos del nervio occipital que pueden aliviar la SUNCT o la SUNA no funcionan para la NT.
Resumen objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol