| Introducción |
El virus varicela-zóster (VVZ) causa varicela y herpes zóster. La varicela, la infección primaria, es altamente contagiosa y en poblaciones sin una alta cobertura de vacunación, alrededor del 80% de los niños están infectados a la edad de 10 años. Después de la introducción de la vacunación contra la varicela en Estados Unidos, se ha observado una reducción en la incidencia de varicela del 76-87%.
El herpes zóster (HZ), es una reactivación de una infección latente por VVZ. En países con baja cobertura de vacunación, la varicela en la primera infancia y la inmunosupresión son los principales factores de riesgo para el HZ en los niños. Sin embargo, la inmunización generalizada puede cambiar la dinámica en la prevalencia del HZ.
El virus de la cepa vacunal también es capaz de causar una infección latente. Además, se ha debatido si, sin el efecto de refuerzo de la varicela ampliamente prevalente, el HZ puede volverse más prevalente y aparecer en grupos de edad más jóvenes. Esta revisión tiene como objetivo describir la epidemiología actual y los factores de riesgo del herpes zóster en niños. Además, se analizan el curso clínico y el tratamiento del HZ.
| Epidemiología y factores de riesgo |
El HZ es una reactivación de un virus latente que reside en las células nerviosas después de la inoculación durante la infección primaria (varicela). Debido a la diferente patogenia, la estacionalidad y las epidemias que son características de la varicela no se observan en el HZ.
La incidencia general mundial del HZ se ha estimado en 3-5 casos por 1000 personas-año. Sin embargo, la mayoría de estos casos ocurren en pacientes de edad avanzada.
La incidencia del HZ en la población pediátrica es 4 a 7 veces menor, con alrededor de 0,74 casos por 1000 personas-año. Entre las edades de 1 y 9 años, la tasa de incidencia es de alrededor de 0,4 casos por 1000 personas-año y aumenta a 1,06 en el grupo de niños >10 años. En un estudio estadounidense, la tasa de incidencia en niños no vacunados se estimó en 1,7 por 1000 personas-año.
Estudios de Islandia y Francia mostraron tasas de incidencia de 1,6 y 2,2, respectivamente. Además, se observó un breve aumento y luego una caída en la incidencia del HZ en niños después de la introducción de la vacunación sistemática contra la varicela. La disminución observada puede atribuirse a la inmunidad inducida en individuos vacunados y a la circulación viral reducida debido a la inmunidad de grupo.
Según Weinmann y col. los niños vacunados contra la varicela tuvieron un riesgo 78-79% menor de HZ en comparación con sus contrapartes no vacunadas durante un período de observación de 11 años, y la incidencia fue incluso menor después de 2 dosis de la vacuna. Sin embargo, en varios de los niños inmunizados, puede desarrollarse una infección latente en los ganglios dorsales. Entre los niños vacunados que desarrollaron HZ, la cepa de la vacuna es responsable de alrededor de la mitad de los casos, mientras que la cepa salvaje VVZ es un agente causal en la otra mitad.
La cepa de la vacuna es claramente menos neurovirulenta en comparación con el tipo salvaje y las secuelas neurológicas del HZ, como la meningitis y la encefalitis, son poco comunes. La erupción cutánea después de la vacunación contra la varicela es un factor de riesgo de herpes zóster en el futuro.
Aunque el riesgo general de HZ se reduce después de la vacunación, para los niños vacunados de 1 a 2 años de edad es ligeramente mayor que en los niños no vacunados. En consecuencia, los niños <1 año de edad que desarrollan varicela también tienen un mayor riesgo de HZ. Este fenómeno puede explicarse por una respuesta inmadura de las células T y la dificultad para contener la infección en la fase latente.
La proporción de hombres a mujeres entre los niños que sufren HZ difiere entre estudios. En Estados Unidos, se ha informado de un ligero predominio de mujeres; en Europa (Polonia), la proporción fue igual, mientras que en Asia (Corea), la proporción fue 1,6:1.
La ascendencia asiática y caucásica se asocia con un mayor riesgo de HZ tanto en adultos como en niños. Los niños inmunosuprimidos tienen un riesgo 5-6 veces mayor de HZ con una proporción de 4 casos por 1000 personas-año. Los niños que viven con VIH tienen un riesgo aún mayor de HZ con una tasa de incidencia de 10 casos por 1000 personas-año.
Algunas enfermedades crónicas se han asociado con un mayor riesgo de HZ, por ejemplo, el OR ajustado para el asma es de 1,5-2,5. Esto puede explicarse, por ejemplo, por el uso a largo plazo de corticosteroides inhalados. Se sospecha que existe un vínculo entre las infecciones agudas, especialmente las asociadas con linfopenia, como COVID-19, y el HZ.
Se ha propuesto el papel de las hormonas sexuales y la pubertad en la reactivación del VVZ como explicación de la mayor incidencia en adolescentes.
| Curso clínico |
El HZ se manifiesta con vesículas sobre una base eritematosa y suele limitarse a uno, dos o raramente más dermatomas unilaterales contiguos. Antes o simultáneamente con la aparición de la erupción pueden aparecer linfadenopatía regional, prurito, dolor, malestar y fiebre. Las nuevas lesiones dejan de formarse en 3-7 días. Aunque es común en adultos con HZ, el dolor se presenta en menos de la mitad de los pacientes pediátricos: lo informan el 28% de los niños menores de 5 años y hasta el 60% de los niños de 15 a 19 años. Este síntoma es poco común en los niños vacunados; en un estudio, ninguno de los pacientes vacunados con HZ desarrolló una erupción dolorosa.
En los niños inmunocomprometidos, la fiebre se observa con mayor frecuencia que en los niños inmunocompetentes. La localización más común de las lesiones fue el dermatoma torácico (59% de los casos inmunocompetentes y 32% de los inmunocomprometidos). En otros estudios se demostró una dominancia similar. Sin embargo, en los niños con HZ de la cepa vacunal, los dermatomas lumbares y cervicales están más comúnmente afectados.
| Complicaciones |
La tasa de hospitalización se establece en un 13%–37% y los niños inmunocompetentes constituyen muchos pacientes hospitalizados. La hospitalización dura más tiempo en los niños inmunocomprometidos. La prevalencia sugerida de complicaciones es entre el 11 y el 13%. Sorprendentemente, en uno de los estudios, los niños inmunocompetentes eran más propensos a desarrollar complicaciones, lo que podría deberse a la terapia antiviral preventiva y la hospitalización temprana en niños inmunocomprometidos en comparación con los inmunocompetentes. La complicación más común, tanto en niños inmunocompetentes como inmunocomprometidos, es la sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas. Otras complicaciones, como meningitis, sepsis, parálisis facial, uveítis y queratitis, y neuralgia posherpética son raras. La neuralgia posherpética ocurre con mayor frecuencia en niños inmunocomprometidos. El HZ diseminado puede encontrarse en hasta el 40% de los pacientes inmunodeprimidos. Algunas de las complicaciones más singulares incluyen:
1. HZ oftálmico (HZO): Afectación de la rama V1 del nervio trigémino; la incidencia en adultos se ha estimado en ~8%; es más común en niños inmunocompetentes. En alrededor del 50% de los casos de HZO, hay afectación ocular con riesgo de pérdida de la visión. También se ha informado de HZO en niños inmunocompetentes vacunados.
2. Síndrome de Ramsey Hunt (SRH): Afectación del nervio facial con parálisis facial unilateral, otalgia y zóster de la aurícula o el conducto auditivo externo, que a veces se presenta simultáneamente con síntomas de los nervios vestibulococlear y trigémino. Debido a la posibilidad de zóster sine herpete, el VVZ siempre debe considerarse como causa de parálisis facial aguda.
3. HZ laríngeo: Los síntomas incluyen odinofagia intensa y disfagia, a veces acompañados de fiebre y linfadenopatía cervical; se diagnostica en base al examen laringoscópico que muestra lesiones mucosas con un aumento concomitante en los títulos de anticuerpos séricos contra el VVZ o una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva de la lesión mucosa; las posibles complicaciones incluyen tos crónica persistente. Se debe considerar el HZ laríngeo en un paciente con síntomas característicos y mala respuesta a los antibióticos.
| Diagnóstico |
El diagnóstico del HZ generalmente se basa en la presentación clínica y no implica pruebas adicionales. La prueba de anticuerpos anti-VVZ se recomienda solo si se desconocen los antecedentes del paciente de varicela/vacunación. El análisis de ADN mediante PCR del líquido de las vesículas puede ayudar a determinar la etiología en casos atípicos en pacientes seropositivos al VVZ. La PCR también se puede utilizar para distinguir entre las cepas de la vacuna y las de tipo salvaje, aunque no está disponible de manera rutinaria.
| Tratamiento |
El aciclovir, el famciclovir, el valaciclovir y la brivudina limitan la aparición de nuevas lesiones y aceleran la curación. El aciclovir y el valaciclovir redujeron el tiempo hasta el cese de la formación de nuevas vesículas en aproximadamente 1,5 días y el tiempo hasta la curación del 50% de la lesión en aproximadamente 2,5 días. Debido a la peor biodisponibilidad, el aciclovir requiere dosificación más frecuente en comparación con valaciclovir. La elección del fármaco depende de la experiencia del profesional, la disponibilidad local del fármaco y otros factores, como enfermedades crónicas (ej., se deben evitar los fármacos nefrotóxicos en niños que padecen problemas renales) o medicamentos.
Se debe considerar el tratamiento antiviral en todos los niños que se presenten dentro de las 72 horas posteriores al inicio de la enfermedad. Los pacientes que se presenten después de 72 horas aún pueden beneficiarse del tratamiento antiviral y se puede implementar en los siguientes casos:
1. afectación de la cara o el cuello,
2. complicaciones,
3. erupción cutánea grave,
4. dermatitis atópica grave o eczema.
La dosis recomendada de aciclovir es de 60–80 mg/kg por día en 4 dosis (máximo 800 mg por dosis) por vía oral. Los niños inmunodeprimidos o aquellos con complicaciones graves, como afectación del ojo, requieren hospitalización y administración intravenosa del fármaco. Se recomienda aciclovir intravenoso cada 8 horas con 500 mg/m2 o 10 mg/kg por dosis. La terapia debe durar 7 días o debe suspenderse 2 días después de que no se hayan formado nuevas lesiones. Los efectos secundarios más comunes incluyen cefalea y náuseas/vómitos. La dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal y debe considerarse cuidadosamente la administración con otros fármacos potencialmente nefrotóxicos. En caso de mejoría significativa después de la terapia intravenosa, se puede considerar un cambio a terapia oral.
El tratamiento supresor a largo plazo con valaciclovir como profilaxis secundaria podría ser beneficioso en el HZO, pero no existe consenso sobre la duración de esta profilaxis. Con suerte, el estudio en curso sobre la enfermedad ocular por herpes zóster en adultos arrojará algo de luz sobre este tema. No existe consenso sobre el uso crónico de valaciclovir para la prevención del HZ recurrente.
| Estudios: ¿cuándo se debe buscar inmunodeficiencias y neoplasias? |
Una historia clínica completa de un niño con HZ parece ser suficiente para seleccionar pacientes con riesgo de malignidad o deficiencias inmunitarias y no se indican investigaciones amplias. Vale la pena mencionar también el hecho de que el HZ infantil puede desarrollarse en bebés por lo demás sanos que estuvieron expuestos a la varicela prenatalmente o en los primeros meses de vida. Sin embargo, en un estudio indio de 26 niños con HZ sin antecedentes médicos previos ni síntomas ni signos de inmunodeficiencia, se diagnosticó infección por VIH en 4 pacientes. En regiones del mundo con una mayor incidencia de infección por VIH en la población general, con un acceso médico general deficiente o falta de citas médicas regulares, se debe considerar la realización de pruebas para detectar la infección por VIH en niños con HZ.
Como prueba de primera línea para inmunodeficiencias, los autores recomiendan:
1. hemograma completo,
2. frotis de sangre periférica,
3. concentraciones séricas cuantitativas de IgG, IgM e IgA,
4. pruebas combinadas de antígeno y anticuerpos del VIH,
5. evaluación de poblaciones de linfocitos.
Aunque estudios anteriores debatieron la correlación entre el HZ y el riesgo de desarrollar neoplasia en adultos, artículos más nuevos muestran solo un riesgo elevado de cáncer hematológico con un cociente de riesgo entre 1,15 (para linfoma) y 1,63 (para mieloma múltiple). El número de estudios de este tipo en niños es limitado. En el estudio de Petursson y col. se hizo un seguimiento de los niños durante un máximo de 6 años después del diagnóstico de HZ y no se encontró correlación entre el HZ y el riesgo de neoplasia.
La elección de las pruebas de laboratorio y de imagen destinadas a buscar neoplasias dependerá de los síntomas encontrados en la historia clínica y el examen físico y puede incluir, por ejemplo, radiografía de tórax, ecografía abdominal, hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, prueba de función hepática y renal, ácido úrico, lactato deshidrogenasa y niveles de iones (sodio, potasio, calcio, magnesio y fósforo).
| Conclusión |
Los países donde se introdujo la vacuna contra la varicela han sido testigos de una caída en la incidencia del HZ pediátrico. El HZ en niños difiere en comparación con los adultos, con una presentación clínica generalmente más leve y complicaciones relativamente raras. Se recomienda el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno para aliviar los síntomas y prevenir posibles complicaciones.
| Comentario |
La presente revisión destaca el rol que tuvo la vacunación contra la varicela en la evolución y desarrollo de la varicela zoster en la infancia. Más allá de la disminución de casos de HZ en la edad pediátrica con esta política sanitaria, se deberán seguir evaluando los cambios en la epidemiología y la intensidad de los casos, las complicaciones a largo plazo y el riesgo potencial de neoplasias.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa