| Introducción |
Los trastornos psicóticos, en los que los individuos experimentan alucinaciones y delirios, afectan negativamente la calidad de vida, las relaciones, la salud física y la función laboral. Sin embargo, se sabe muy poco sobre el curso a largo plazo de la remisión y la recuperación.
Comprender la probabilidad de remisión (la presencia de solo síntomas leves) y recuperación (síntomas leves a moderados más una buena función psicosocial) es fundamental para comprender estos trastornos, para proporcionar pronósticos precisos para los pacientes y las familias, y para brindar niveles apropiados de atención durante todo el curso de la enfermedad.
Las estimaciones transversales de remisión y recuperación varían ampliamente. Un metanálisis reciente estimó que el 38 % de las personas se recuperan (rango, 14,9 %–49,2 %) y que el 58 % experimentan remisión (rango, 26,7 %–93,9 %). Entre las personas con esquizofrenia, las tasas son más bajas.
La amplia gama de estimaciones puede atribuirse al uso de diferentes definiciones de remisión y recuperación. Sin embargo, algunas tendencias generales explican la variación en estas tasas. Tanto la remisión como la recuperación son más comunes entre individuos con psicosis afectiva, en relación con individuos con psicosis no afectiva.
La duración del seguimiento no predice las tasas de recuperación o remisión, pero hay relativamente pocos estudios con un seguimiento superior a 10 años. En estos estudios, las tasas de remisión varían del 50,5 % en las psicosis no afectivas al 60,2 % en las psicosis afectivas y no afectivas combinadas. Las tasas de recuperación, en general, han sido más bajas.
Las probabilidades transversales de remisión y recuperación son útiles para comprender los promedios de la población, pero pueden ocultar patrones individuales significativos.
Este estudio aborda un análisis de remisión y recuperación, utilizando definiciones de una cohorte determinada epidemiológicamente y evaluada seis veces durante los 25 años posteriores a la primera admisión. De 628 participantes al inicio, 311 (61 %) fueron evaluados exitosamente en el seguimiento de 25 años. Se compararon patrones de remisión y recuperación entre los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos para describir las trayectorias más comunes del curso de la enfermedad.
| Métodos |
Muestra. Los participantes eran miembros del Proyecto de Salud Mental del Condado de Suffolk, un estudio longitudinal sobre primera admisión por psicosis. Los participantes fueron reclutados de 12 instalaciones hospitalarias de Suffolk, Nueva York, de 1989 a 1995. Los criterios de elegibilidad incluyeron: primera admisión en los últimos 6 meses, edad entre 15 y 60 años, psicosis actual, ausencia de causa médica para la psicosis, capacidad para comprender inglés, coeficiente intelectual basal ≥70 y capacidad para dar consentimiento. Un total de 628 participantes cumplieron con los criterios de inclusión. Se realizaron entrevistas personales de seguimiento a los 6, 24, y 48 meses, y a los 10, 20 y 25 años.
Medidas. Se evaluó edad, raza/etnia, género, estado civil, situación laboral y habitacional al momento de la primera admisión. Se clasificó a los participantes como personas sin hogar si, en cualquier momento antes de la evaluación basal habían estado, al menos una noche, durmiendo en un refugio, parque o edificio abandonado, en la calle o en una estación porque no tenían otro lugar donde quedarse.
La edad de inicio se definió como la edad en la que se produjo el primer síntoma psicótico claro, y se determinó a partir de cronogramas de síntomas obtenidos durante las evaluaciones iniciales y de seguimiento a los 6 meses, como la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-III-R (SCID), entrevistas con informantes, registros escolares y registros médicos. Los síntomas iniciales se evaluaron con el Programa para la Evaluación de Síntomas Positivos y Síntomas Negativos.
El historial de trastornos por consumo de alcohol, cannabis y otras drogas al momento de la primera admisión se derivó de la SCID administrada al inicio y complementada con elementos de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Abuso de Drogas. Los diagnósticos de investigación para trastornos psicóticos se realizaron por consenso de los psiquiatras del estudio al inicio y en las evaluaciones de seguimiento a los 6, 24 meses, 10 años y 20 años. Se consideró asistencia a psicoterapia cuando las personas informaron haber concurrido a una cita de al menos 20 minutos en los 6 meses previos a la evaluación de seguimiento.
La remisión se evaluó con las Escalas para la Evaluación de Síntomas Positivos y Síntomas Negativos. Ambas escalas varían de 0 a 5, donde 0 indica ausencia de síntomas, 2 indica síntomas leves y 5 síntomas graves. Se requirió una calificación ≤2 en cada uno de los siguientes síntomas para la remisión: alucinaciones, delirios, comportamiento extraño, trastorno del pensamiento formal, aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apatía y anhedonia-asocialidad.
La recuperación se definió según los criterios de Liberman, utilizando ocho variables de la Escala Breve de Calificación Psiquiátrica (BPRS) y dos variables de la Escala de Calidad de Vida (QLS). Para que un participante se considerara recuperado, debía tener puntuaciones ≤4 en las calificaciones de la BPRS de desorganización conceptual, manierismos y posturas, grandiosidad, suspicacia, comportamiento alucinatorio, contenido de pensamiento inusual, afecto embotado y retraimiento emocional. Los participantes también tenían que tener una puntuación ≥3 en las calificaciones QLS tanto de actividad social (0 = prácticamente ausente, 2 = actividad social ocasional y 6 = actividad social adecuada) como de logro (0 = no intentó desempeñar ningún rol, 3 = funcionamiento generalmente adecuado y 6 = funcionamiento muy bueno).
| Resultados |
La cohorte de 591 participantes para quienes se conocía su remisión o recuperación en uno o más seguimientos fue denominada cohorte de referencia, y la cohorte de 311 participantes del seguimiento de 25 años fue denominada cohorte de 25 años.
Entre los individuos de la cohorte de referencia, el 41,9 % con otros trastornos psicóticos y el 27,2 % con trastornos del espectro de la esquizofrenia se recuperaron 6 meses después del primer ingreso. Sin embargo, las tasas disminuyeron con el tiempo y al final del seguimiento de 25 años, solo el 28,1 % de los individuos con otras psicosis y el 14,2 % de los individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia estaban en recuperación. Las tasas de remisión siguieron una trayectoria similar, comenzando en el 46,2 % de los individuos con otros trastornos psicóticos y el 24,9 % de los individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia, que cayeron al 20,0 % y al 7,4 %, respectivamente.
Entre los individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia, las tasas transversales de remisión y recuperación fueron generalmente similares a las observadas en la cohorte inicial. En los primeros 4 años de enfermedad, aproximadamente una cuarta parte de los individuos estaban en remisión. En particular, entre los individuos con otros trastornos psicóticos, aquellos de la cohorte de 25 años tuvieron más probabilidades de estar en remisión o recuperación en cualquier momento dado en comparación con los individuos de la cohorte inicial.
Sin embargo, estas diferencias fueron atribuibles a cambios de diagnóstico entre el inicio y el seguimiento de 25 años: 74 de los 159 individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia en el seguimiento de 25 años hicieron la transición a ese grupo desde el grupo con otros trastornos psicóticos. Estos individuos tenían menos probabilidades de estar en remisión o recuperación, por lo que su transición aumentó las tasas de remisión y recuperación en el grupo con otras psicosis y redujo estas tasas en el grupo con trastornos del espectro de la esquizofrenia.
La estabilidad entre puntos temporales consecutivos fue alta y aumentó con el tiempo. Las estimaciones de estabilidad más altas, tanto para la remisión como para la recuperación, se observaron entre los seguimientos de 20 y 25 años.
Entre los individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia, el patrón más común, tanto en la cohorte inicial como en la de 25 años, fue una trayectoria de no remisión y no recuperación. Entre los individuos con otros trastornos psicóticos, el patrón modal, tanto en la cohorte inicial como en la de 25 años, fue uno de remisión y recuperación intermitente. Las personas con otros trastornos psicóticos tuvieron más probabilidades de experimentar una remisión estable (15,1 %) y una recuperación estable (21,1 %) que aquellas con trastornos del espectro de la esquizofrenia, donde estos resultados fueron raros (0 % y 0,6 %, respectivamente).
El género, el diagnóstico y la abulia predijeron patrones tanto de remisión como de recuperación. La raza y el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo al momento del alta predijeron la recuperación, y el nivel socioeconómico predijo la remisión.
| Discusión |
Entre las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia seguidas durante 25 años después del primer ingreso, aproximadamente una de cada cuatro estuvo en recuperación o remisión durante los primeros 4 años de enfermedad. En el seguimiento de 25 años, estas tasas disminuyeron al 13 % y al 5 %, respectivamente. Entre los individuos con otros trastornos psicóticos seguidos durante 25 años, las tasas de remisión y recuperación superaron el 50 % durante las dos primeras décadas de enfermedad y solo cayeron por debajo de este umbral en el seguimiento de 25 años.
La mortalidad también fue alta, alcanzando el 20 % en el transcurso del estudio. Aunque la remisión requiere la ausencia de síntomas y la recuperación requiere tanto síntomas moderados como un buen funcionamiento, las tasas de recuperación fueron más altas que las tasas de remisión en casi todos los seguimientos, lo que indica que muchos individuos alcanzan un estado de recuperación, a pesar de una carga moderada de síntomas.
La trayectoria más común para los individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia es la de no remisión ni recuperación. La creciente estabilidad de los síntomas a lo largo del seguimiento indica que se necesitan tratamientos más efectivos para influir en el curso de la remisión y la recuperación de los individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia e ilumina la necesidad de intervención y apoyo sostenidos para esta población.
Las personas con otros trastornos psicóticos tuvieron más probabilidades de estar en período de remisión o recuperación en cualquier seguimiento dado, pero también de salir de estos estados. En esta población, el seguimiento continuo de los síntomas, incluso durante los períodos de remisión y recuperación, puede ayudar a detectar y potencialmente prevenir el regreso de los síntomas.
Estos resultados enfatizan la necesidad de continuar la investigación y el tratamiento para las personas con trastornos psicóticos en la mediana edad y más allá. El valor de la prevención y la intervención tempranas no se puede exagerar, dada la carga de los trastornos psicóticos para las personas y la sociedad. Sin embargo, estos datos resaltan el curso a menudo crónico o recurrente de la psicosis y resaltan cuestiones pendientes más allá del período de inicio.
La desvinculación del tratamiento es común en las personas con trastornos psicóticos. A lo largo de la enfermedad, la función social disminuye, lo que debilita los vínculos que facilitan la participación continua en el tratamiento.
Se deben mencionar algunas limitaciones de este estudio. Estos análisis no incluyeron individuos con psicosis que nunca fueron hospitalizados. Aunque más del 90 % de los individuos con esquizofrenia son hospitalizados en algún momento, la tasa es menor entre los individuos con trastorno bipolar y otras psicosis.
Las mujeres tuvieron menos probabilidades de participar en el estudio, lo que puede haber sesgado la cohorte. La duración de los intervalos de seguimiento varió sustancialmente, de 6 meses a 10 años. Este análisis también estuvo influenciado por la deserción. Los individuos más jóvenes y aquellos con un nivel socioeconómico más alto tuvieron más probabilidades de participar en los seguimientos.
| Conclusiones |
La atención sostenida y a largo plazo es fundamental para las personas con trastornos psicóticos. Aunque las personas con otras psicosis a menudo tienen períodos de remisión y recuperación, el patrón modal longitudinal es de recurrencia. En esta población, la monitorización continua de los síntomas, incluso durante los períodos de remisión y recuperación, puede ayudar a detectar y potencialmente prevenir la reaparición de los síntomas.
En esta cohorte, las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia rara vez experimentaron una remisión o recuperación estable, lo que resalta la necesidad de tratamientos más efectivos y un acceso continuo a la atención.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa