O SARS-CoV-2 foi identificado em Wuhan, China, em dezembro de 2019, causando uma pandemia global. Inicialmente, pensava-se que as crianças eram amplamente poupadas de doenças graves, mas em abril de 2020, surgiram casos de crianças com uma síndrome inflamatória grave com algumas características semelhantes à doença de Kawasaki (DK) e/ou choque tóxico, como uma suposta complicação pós-infecciosa da infecção pelo SARS-CoV-2.

Essa nova doença pediátrica foi denominada de Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Crianças (SIM-C).

As definições de caso de SIM-C pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS) exigem a presença de febre em crianças com marcadores inflamatórios elevados, envolvimento de múltiplos órgãos, evidência de exposição ou infecção recente por SARS-CoV-2 e exclusão de diagnósticos alternativos. No entanto, as diferenças entre as duas definições incluem idade (≤19 anos para OMS versus <21 anos para CDC) e duração da febre (pelo menos 3 dias para OMS versus 1 dia para CDC), exigindo hospitalização e critérios laboratoriais mais extensos e específicos para a definição do CDC.

No final de agosto de 2021, mais de 4.400 pacientes com SIM-C foram relatados aos departamentos de saúde pública nos Estados Unidos. Faltam estimativas de casos disponíveis globalmente, mas um estudo recente conseguiu capturar 614 crianças de 34 países, incluindo casos relatados em países de baixa e média renda.¹

A verdadeira carga da doença provavelmente será muito maior, pois nem todos os casos são relatados e os casos no início da pandemia podem não ter sido reconhecidos. É um desafio estimar a incidência, porque durante a infecção aguda os indivíduos geralmente são assintomáticos e, portanto, podem não ser testados. A ocorrência de SIM-C segue os picos de infecção pela COVID-19 por uma mediana de 4 semanas (intervalo de 2-5 semanas).

Usando dados de vigilância estadual para SIM-C em 7 regiões dos EUA e vinculando-os a resultados positivos de SARS-CoV-2 relatados nas mesmas regiões, a incidência foi estimada em aproximadamente 3 por 10.000 indivíduos <21 anos.

Dados de pré-print limitados sugeriram uma taxa de incidência de 0,045% (IC 95%, 0,035%–0,068%) na Inglaterra durante a primeira onda, ou 4,5 por 10.000 indivíduos infectados com SARS-CoV-2. Isso pode ser uma superestimativa, pois casos assintomáticos não testados foram modelados para inclusão, mas todas as estimativas até o momento levaram à conclusão de que a SIM-C é uma complicação relativamente rara da infecção em crianças.

A idade média das crianças diagnosticadas com MIS-C é de 8 a 11 anos, mas varia de 1 a 20 anos.³ Casos raros com sintomas semelhantes foram relatados em adultos, referidos como SIM adulto. As taxas de SIM-C parecem variar de acordo com raça e etnia, com crianças negras e hispânicas afetadas desproporcionalmente.

Uma característica marcante da SIM-C é a inflamação sistêmica, evidenciada por febre e marcadores inflamatórios elevados, como a proteína C-reativa.

Contagens anormais de células sanguíneas (linfocitopenia, neutrofilia, anemia leve, trombocitopenia), enzimas hepáticas levemente elevadas, coagulopatia e dímeros D elevados também são muito comuns. A extensão das anormalidades laboratoriais parece correlacionar-se com a gravidade da doença.³

Pacientes com SIM-C frequentemente apresentam febre, sintomas gastrointestinais, mucocutâneos, cardiorrespiratórios e/ou neurocognitivos. O sistema gastrointestinal é o sistema orgânico mais comumente envolvido, relatado em mais de 80% dos pacientes em todas as faixas etárias.

Sintomas dermatológicos ou mucocutâneos ocorreram em 85% das crianças de 0 a 5 anos, mas apenas em 60% dos adolescentes de 13 a 20 anos. Mais da metade dos pacientes apresenta hipotensão e choque por hiperinflamação/vasodilatação sistêmica ou envolvimento miocárdico, frequentemente necessitando de internação em unidade de terapia intensiva (UTI).

O comprometimento cardíaco e neurológico é mais comum em adolescentes do que em crianças mais novas. Os sintomas respiratórios não são uma característica proeminente na SIM-C, mas algumas crianças podem apresentar sintomas respiratórios devido a choque ou edema pulmonar cardiogênico e, menos comumente, envolvimento pulmonar. Até o momento, não está claro como as variantes do SARS-CoV-2 afetarão a incidência e a apresentação clínica da SIM-C em crianças e adolescentes.

Os mecanismos subjacentes da lesão cardiovascular na MIS-C não são totalmente compreendidos, mas presume-se que resultem da toxicidade viral direta nos cardiomiócitos, disfunção microvascular e/ou inflamação. Evidência de envolvimento cardiovascular é relatada em 40%-80% dos pacientes e inclui troponina e peptídeo natriurético cerebral elevados, disfunção ventricular, derrame pericárdico, dilatação ou aneurisma da artéria coronária e arritmias.³

O envolvimento do miocárdio é subclínico em muitos casos, com depressão da função sistólica do ventrículo esquerdo (definida como fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 55%) em aproximadamente um terço dos pacientes.⁴ A disfunção ventricular é tipicamente identificada no momento da entrada no hospital e parece ser transitória, com normalização da função ventricular em >90% dos pacientes afetados aos 30 dias e em 99% aos 90 dias.

No entanto, a ressonância magnética cardíaca realizada após a alta pode identificar o envolvimento contínuo com maior sensibilidade, e estudos de acompanhamento com potência adequada são úteis para determinar os efeitos a longo prazo no coração.

Os aneurismas da artéria coronária afetam 8% a 13% dos pacientes com SIM-C, e a maioria (93%) deles são relativamente pequenos (escore Z da artéria coronária direita ou da artéria descendente anterior esquerda <5). As arritmias são uma complicação relativamente rara da síndrome ocorrendo em 12% dos pacientes.

O envolvimento neurológico é comum em pacientes com SIM-C e inclui consciência alterada, dor de cabeça, perda de olfato ou paladar, convulsões ou comprometimento motor. O envolvimento neurológico é transitório na maioria dos pacientes, mas foram relatados casos de distúrbios graves e fatais.

As complicações trombóticas são mais comuns na SIM-C do que em crianças hospitalizadas pela COVID-19 aguda (6,5% vs. 2,1%, respectivamente).

> Infecções com bactérias ou outros patógenos

As características da síndrome do choque tóxico podem ser proeminentes em pacientes com suspeita de SIM-C, particularmente hipotensão, erupção cutânea e comprometimento de múltiplos órgãos. Devido às semelhanças com o choque séptico, antibióticos de amplo espectro devem ser iniciados na maioria dos pacientes críticos até que os resultados da cultura estejam disponíveis.

No entanto, a infecção por bactérias produtoras de toxinas, incluindo Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, exclui o diagnóstico de SIM-C, pois uma explicação alternativa foi identificada. Em alguns casos com infecções concomitantes, especialmente aquelas geralmente não caracterizadas por inflamação acentuada (infecção do trato urinário, otite média aguda) e quando a doença sistêmica pode parecer desproporcional, a SIM-C às vezes permanece no diagnóstico diferencial.

> Infecção aguda pela COVID-19

Existem características sobrepostas entre pacientes com COVID-19 aguda grave e aqueles com SIM-C; no entanto, a demografia e a apresentação clínica podem ajudar na diferenciação.⁴ Nos Estados Unidos, os pacientes com SIM-C (vs. COVID-19 agudo grave) têm tipicamente entre 6 e 12 anos de idade (vs. 0–5 ou 13 a 20 anos), são menos propensos a ter condições médicas e são mais propensos a ter envolvimento cardiovascular e/ou mucocutâneo.

Pacientes com SIM-C também são mais propensos a ter proteína C reativa elevada e trombocitopenia em comparação com aqueles com COVID-19 agudo.

A vulnerabilidade social levou a uma maior frequência de exposição ao SARS-CoV-2 em minorias raciais e étnicas, mas usando pacientes brancos não hispânicos como referência, um registro de vigilância do sistema de saúde público dos EUA descobriu que pacientes negros não hispânicos estão em maior risco para SIM-C do que para COVID-19 aguda.⁴

> Doença de Kawasaki

Até metade dos pacientes com SIM-C atenderam aos critérios para DK completa ou incompleta. Devido à sobreposição de sintomas, o histórico de exposição e os testes para SARS-CoV-2 geralmente são úteis para distinguir SIM-C de KD. No entanto, o teste será uma característica menos distintiva ao longo do tempo, à medida que a soroprevalência de infecção do tipo selvagem ou vacinação aumenta.

Os pacientes com SIM-C são geralmente mais velhos do que aqueles com DK. Sintomas gastrointestinais e disfunção/choque miocárdico também são mais comuns na SIM-C, embora possam ocorrer na DK, especialmente em ~5% dos pacientes que desenvolvem síndrome do choque. É importante notar que o risco de complicações da artéria coronária na SIM-C não se limita aos pacientes com critérios de DK, uma vez que foi descrito em todos os pacientes com a síndrome.

Até metade dos pacientes com SIM-C atenderam aos critérios para DK completa ou incompleta. Devido à sobreposição de sintomas, o histórico de exposição e os testes para SARS-CoV-2 geralmente são úteis para distinguir SIM-C de KD. No entanto, o teste será uma característica menos distintiva ao longo do tempo, à medida que a soroprevalência de infecção do tipo selvagem ou vacinação aumenta.

Os pacientes com SIM-C são geralmente mais velhos do que aqueles com DK. Sintomas gastrointestinais e disfunção/choque miocárdico também são mais comuns na SIM-C, embora possam ocorrer na DK, especialmente em ~5% dos pacientes que desenvolvem síndrome do choque. É importante notar que o risco de complicações da artéria coronária na SIM-C não se limita aos pacientes com critérios de DK, uma vez que foi descrito em todos os pacientes com a síndrome.

A SIM-C é uma complicação pós-infecciosa grave da infecção por SARS-CoV-2 que afeta principalmente crianças e adolescentes. Apesar da apresentação com risco de vida em alguns pacientes, a mortalidade geral é baixa com resolução relativamente rápida da disfunção orgânica.

Esclarecer a patogênese, identificar fatores de risco genéticos e outros para MIS-C, determinar estratégias de tratamento ideais adaptadas à gravidade da doença e identificar os efeitos de saúde a longo prazo da síndrome devem ser prioridades para estudos adicionais por meio de colaboração multidisciplinar e internacional.

A SIM-C é uma complicação pós-infecciosa grave da infecção por SARS-CoV-2 que afeta principalmente crianças e adolescentes. Apesar da apresentação com risco de vida em alguns pacientes, a mortalidade geral é baixa com resolução relativamente rápida da disfunção orgânica.

Esclarecer a patogênese, identificar fatores de risco genéticos e outros para MIS-C, determinar estratégias de tratamento ideais adaptadas à gravidade da doença e identificar os efeitos de saúde a longo prazo da síndrome devem ser prioridades para estudos adicionais por meio de colaboração multidisciplinar e internacional.

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol