Los autores no tienen financiación ni conflictos de interés que revelar. El surgimiento del nuevo síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a fines de diciembre de 2019, causando una enfermedad que luego se denominó COVID-19, marcó el comienzo de una pandemia sin precedentes. A principios de 2022, el número de casos confirmados superó los 265 millones en todo el mundo, con >5 millones de muertes.  

La aparición de variantes preocupantes del SARS-CoV-2 más transmisibles (VOCs en inglés), como alfa, delta y omicron, plantea riesgos adicionales para la salud pública mundial.

La gran mayoría de los casos graves y las muertes ocurren en adultos mayores y grupos de alto riesgo con condiciones de salud subyacentes, mientras que los niños y jóvenes (NJ) predominantemente tienen un curso leve de la enfermedad, con aproximadamente un tercio de los casos que son asintomáticos.^3,4

Los datos de 10 países de la Unión Europea de agosto de 2020 a octubre de 2021, época en la que la variante alfa era dominante en la mayoría de los países europeos, reveló que en el grupo de edad de 1 a 18 años se requirió hospitalización en <1,2% de todos los casos reportados. Menos del 0,04% de los NJ desarrolló una enfermedad grave y la tasa de mortalidad general fue igual o inferior al 0,01%.  Por el contrario, los NJ sufrieron mucho por las medidas de mitigación durante la pandemia tales como al distanciamiento y el cierre de escuelas o guarderías.

Los niños y adolescentes están en mayor riesgo de desarrollar una condición rara pero grave llamada síndrome inflamatorio multisistémico en niños (SIM-N), típicamente dentro de las 6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2.⁵  

De forma similar a los adultos, aunque aparentemente a tasas más bajas, los niños pueden desarrollar secuelas a largo plazo, a menudo resumidas bajo el término "COVID prolongado", una condición mal definida, que no parece correlacionarse con la gravedad inicial de la enfermedad, y puede conducir a morbilidad significativa.

Incluso 2 años después de la pandemia, el grado en que NJ se infectan y pueden transmitir el SARS-CoV-2 sigue siendo incierto. Sin embargo, parece que la probabilidad de transmitir SARS-CoV-2 puede al menos en parte estar relacionada con la susceptibilidad reducida de este grupo de edad específico.

Antes de la circulación de los VOCs, un metaanálisis que incluyó a 77.758 personas con transmisión domiciliaria reportada encontró que sólo el 17 % de los NJ expuestos menores de 18 años se convirtieron en infectados en comparación con el 28 % de los adultos expuestos.⁶

Un estudio más reciente de Israel que analiza 15 grupos familiares durante el dominio de la cepa alfa más virulenta encontró que la transmisión secundaria en el hogar en niños y adolescentes expuestos era de alrededor del 70% en comparación con el 90% en adultos.⁷

Un metaanálisis que compara un total de 40.000 niños con 250.000 adultos sugiere que los menores de 14 años tienen aproximadamente un 50-60% menos de riesgo de infección que los grupos de mayor edad. Curiosamente, el mismo análisis encontró que por encima de los 14 años el riesgo de infección fue similar a los grupos de mayor edad.⁸  

Aun así, gran parte de esos datos se recopilaron en un momento en que muchos países implementaron medidas de mitigación como distanciamiento y cierre de escuelas y guarderías. El infra registro de casos pediátricos leves o asintomáticos y la circulación de variantes de virus menos transmisibles en el momento en que se realizaron algunos de esos estudios puede explicar en parte esos hallazgos.

A diferencia de los estudios previos realizados al principio de la pandemia, los datos más recientes sugieren que la probabilidad de que los niños se conviertan en infectados es similar a la de los adultos, especialmente desde la aparición de los VOCs más virulentos.⁹

Sin embargo, los niños parecen ser menos propensos a desarrollar COVID-19 sintomático. Para explicar este hallazgo, varios posibles factores han sido hipotetizados en la literatura. Entre otras, las diferencias específicas de la edad en la respuesta inmune, expresión divergente de la enzima convertidora de angiotensina 2 (receptor ACE-2), menor prevalencia de comorbilidades que predisponen a COVID-19, y se han propuesto diferencias en el comportamiento social.⁵

En comparación con el menor riesgo de desarrollar una enfermedad grave o síntomas, la cuestión de si los NJ son naturalmente menos infecciosos que los grupos de mayor edad y su potencial para impulsar la transmisión del SARS-CoV-2, se discute con mucha más polémica desde el comienzo de esta pandemia.

Aunque los estudios basados ​​en PCR que comparan las cargas virales nasofaríngeas de NJ y adultos revelan resultados contradictorios, algunos autores han enfatizado que incluso con cargas virales comparables, los individuos asintomáticos puede ser menos probable que transmitan el SARS-CoV-2 como resultado de la eliminación temprana del virus y menor producción y emisión de aerosoles infectivos.¹⁰

Un metaanálisis reciente que incluye los resultados de 3385 individuos mostraron que, en comparación con los pacientes sintomáticos de COVID-19, las personas asintomáticas experimentan un 55% de tiempo de eliminación de ARN viral más corto. Además, el análisis de subgrupos de la misma revisión reveló una eliminación significativamente más corta en individuos menores de 18 años en comparación con los adultos.¹¹ Además, hay evidencia de que las personas asintomáticas pueden neutralizar el virus más rápidamente y tienen un 42% menos de probabilidades de propagar el SARS-CoV-2.^6,11

Desde el comienzo de la pandemia, los hallazgos de los estudios centrados en la transmisión han variado mucho, especialmente cuando se centran en NJ. Dado el curso generalmente menos severo de COVID-19 en niños y una gran proporción de casos asintomáticos, es probable que el SARS-CoV-2 sea sustancialmente subregistrado en este grupo de edad.²  

No obstante, es difícil generar evidencia de alta calidad ya que los estudios basados ​​en PCR no pueden hacer suposiciones firmes acerca de si los fragmentos de ARN detectados en una muestra reflejan partículas competentes para la replicación.

Además, las cargas virales en muestras nasofaríngeas parecen fluctuar durante el curso de la infección y no reflejan necesariamente la infecciosidad. La mala comprensión de la respuesta de anticuerpos a la infección por SARS-CoV-2, especialmente en pacientes oligo o asintomáticos, complican la interpretación de los estudios de seroprevalencia.¹¹

Los niños y jóvenes representan un grupo muy heterogéneo en cuanto a fisiología básica y funcionamiento del sistema inmunitario.²  

Hasta aquí, datos publicados sobre el papel de los niños en la transmisión del SARS-CoV-2 muestran tasas de transmisión muy variables, posiblemente debido a variaciones en la prevalencia de SARS-CoV-2 en la comunidad y la implementación de medidas de mitigación en el momento del estudio, difiriendo estrategias para la detección de casos secundarios y cumplimiento variable de las medidas de control de infecciones en los hogares y las guarderías.² Además, también debe tenerse en cuenta el predominio de diferentes VOCs y su impacto en la transmisión.¹²

Un estudio canadiense que investigó 6280 casos índice pediátricos en hogares entre junio ​​y diciembre de 2020 encontró que los niños menores de 3 años tenían menos probabilidades de ser un caso índice, mientras que los hermanos y cuidadores para el mismo grupo mostraron el mayor riesgo de infección secundaria. Por el contrario, el riesgo de ser el caso índice de SARS-CoV-2 del hogar aumentaba con la edad.¹³

En comparación con el tiempo de dominancia alfa, la tasa de ataque secundario doméstico con el VOC delta aumenta a lo largo de todos los grupos de edad en un 70%. Incluso entonces, los individuos menores de 30 años de edad infectaron a menos miembros del hogar que todos los demás grupos de edad.¹²

Del estudio de otros virus de vías respiratorias como el virus sincicial respiratorio (VSR), es ampliamente aceptado que la proximidad y el tiempo de exposición tienen una relación positiva con la probabilidad de infección.¹⁴ Aunque los niños pequeños tienen un menor volumen de aire espirado, los padres y otros miembros del hogar probablemente permanecerán cerca de los niños pequeños para brindar cuidado y comodidad.

La implementación exitosa de las medidas de mitigación como el uso de mascarillas o la higiene de las manos puede ser un desafío para los padres cuando cuidan a un niño enfermo, especialmente hacia el espectro de edad más joven.^13,14

En niños mayores y adolescentes, es más fácil implementar medidas de mitigación. Sin embargo, a partir de la adolescencia los individuos desarrollan capacidades pulmonares similares a las de los adultos y lo que es más importante, tienen una mayor gama de interacción fuera del hogar en el que viven, potencialmente resultando en un papel más prominente en la propagación de la transmisión.¹⁴

Los datos existentes sobre la transmisión en entornos educativos son muy inconsistentes. Es probable que esos datos estén influenciados por las diferencias en las medidas de salud pública implementadas en el momento de la recopilación de datos, tasas de transmisión comunitaria, disponibilidad de vacunas y las tasas de vacunación, y las cepas del virus circulante.²

Aunque la transmisión del SARS-CoV-2 en escuelas y guarderías ha sido ampliamente documentada, el riesgo de transmisión hacia y de los niños en esos entornos parece ser bajo, especialmente antes de la adolescencia.

En particular, en momentos de bajas tasas de transmisión en el comunidad y, lo que es más importante, cuando se implementan medidas de salud pública en escuelas, como ventilación mejorada, uso de máscara y distanciamiento físico.¹⁵ Basado en principios primarios, es probable que una vez que aumenta la actividad viral en la comunidad, también aumenta la transmisión en las escuelas. Sin embargo, un gran estudio del Reino Unido encontró que la mayoría de los brotes escolares fueron causados ​​por miembros del personal, en lugar de alumnos de la escuela.¹⁶

Las actividades extraescolares como campamentos nocturnos parecen plantear un mayor riesgo de transmisión, especialmente cuando el cumplimiento del distanciamiento físico y el uso de máscaras es bajo.¹⁵

Con el surgimiento de la variable delta altamente transmisible las escuelas se convirtieron de nuevo en el centro de debates públicos y de expertos sobre su papel en la conducción de la pandemia. En particular, un análisis de datos de 783 escuelas en los Estados Unidos hecho en un momento en el que la cepa delta era dominante que incluyó datos de 59.561 estudiantes y 11.854 personal docente desde jardín de infantes hasta el grado 12 encontró que el riesgo de transmisión dentro de la escuela fue menor que el riesgo de transmisión en la comunidad.

Los condados estadounidenses incluidos en este estudio tuvieron una tasa promedio de 47% de ciudadanos vacunados completamente durante el período de estudio. En las escuelas, se recomendó el distanciamiento de al menos 3 pies, el uso de máscara era obligatorio y se impuso la cuarentena para los contactos cercanos de los casos.

Es importante destacar que las instituciones donde las medidas de salud pública sugeridas fueron implementadas estrictamente experimentaron muy bajas tasas de transmisión en la escuela, incluso con casos aumentando exponencialmente en la comunidad. No obstante, hay que señalar que la tasa de ataque secundario durante el período de predominio delta se estimó en 2,6% en comparación con el 1% cuando la cepa α era dominante.¹⁷

Los niños y jóvenes recibieron mucha menos atención que los adultos desde el inicio de la pandemia. Mientras NJ muestra la menor carga de enfermedad con respecto a gravedad y secuelas a largo plazo, el daño físico, mental y económico a este grupo de edad, causado principalmente por las medidas de mitigación de salud pública, no deben subestimarse.

Aunque los datos disponibles sobre el papel de NJ en la transmisión de SARS-CoV-2 son inconsistentes, no hay evidencia convincente hasta la fecha, luego de 2 años de pandemia, de que los niños son los principales impulsores de la pandemia.

Los datos existentes respaldan que incluso con la ocurrencia de VOCs altamente transmisibles, los entornos educativos y de cuidado infantil son espacios relativamente seguros si se siguen las estrategias de prevención. Esto debería tomarse en cuenta por los expertos en salud pública y autoridades sanitarias, especialmente a la luz de una ola mundial de VOC omicron, cuando se tomen decisiones sobre estrategias de mitigación.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa