El manejo clásico de la coartación de aorta en todos los grupos de edad ha sido quirúrgico. En las últimas dos décadas, se extendió la técnica de dilatación por catéter y la implantación de stent. La técnica quirúrgica convencional es altamente satisfactoria aunque no está exenta de una incidencia de aneurisma posquirúrgico, que llega al 6% cuando se emplea la técnica de parche.

Pero su principal inconveniente es la magnitud de la agresión quirúrgica ya que requiere una amplia toracotomía, un posoperatorio poco confortable y una estadía hospitalaria de varios días. Estos inconvenientes son obviados mediante la dilatación y colocación de stent y esta revisión analiza las experiencias con este procedimiento.

Resultados de la angioplastia:

El estudio multicéntrico Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies incluye 970 procedimientos, de los cuales 422 son en la aorta nativa y 548 en reestenosis recurrente de coartación. Se consideró resultado subóptimo cuando persistía un gradiente sistólico de 20 mmHg o más o una complicación mayor.

La proporción de pacientes con resultado subóptimo fue 19% en la coartación nativa y de 255 en la recurrente. La mortalidad fue del 0,7% para ambos grupos. Estos resultados son similares y en algunos aspectos ligeramente superiores a la técnica quirúrgica clásica. En los adultos los resultados fueron similares que en los niños y adolescentes.

A pesar de una adecuada dilatación con ausencia o un mínimo gradiente, un 20% de los pacientes quedan con una hipertensión residual y la tendencia es mayor cuando persiste un gradiente posquirúrgico.

Predictores de resultados luego de la angioplastia:

El más importante predictor en los resultados y que puede necesitar reoperación es el diámetro del istmo aórtico. Los pacientes con hipoplasia relativa de este segmento tienen menos resultados satisfactorios y deben ser notificados de este aspecto.

Stent versus angioplastia simple:

Existen ventajas teóricas respecto la colocación de un stent sobre la simple angioplastia. Esta última está limitada por la retracción elástica que sigue a la dilatación del segmente coartado. La rigidez del stent impediría este mecanismo y además al menos en teoría reduciría la tasa de aneurismas postratamiento. Además, el stent permite actuar sobre coartaciones de mayor extensión, las cuales suelen tener pobres resultados con el simple uso del balón.

En general la colocación de stents logra una eliminación prácticamente completa del gradiente. Los resultados alejados son escasos pero parece haber una disminución importante de la incidencia de aneurismas. Asimismo, las estadísticas a largo plazo cuentan con un reducido número de pacientes para evaluar la tasa de hipertensión residual. En este aspecto el stent parecen ser muy superior a la cirugía ya que en ésta la hipertensión residual oscila en el 40%, mientras que en los pacientes tratados con angioplastia y stent no llega al 15%.

Técnica de la angioplastia:

El catéter se introduce a través de la arteria femoral derecha, se mide el gradiente y se efectúa una arteriografía del arco aórtico en proyección lateral izquierda o en oblicua anterior izquierda. Se toma uno de los cuadros y se mide la imagen para determinar el diámetro de la aorta proximal y distal al sitio de obstrucción. Se elige un diámetro del balón equivalente a la porción normal del arco aórtico o del istmo a nivel de su origen de la arteria subclavia izquierda.

En general se utiliza un balón de 20 mm de diámetro. Se introduce y coloca en el lugar de la estenosis un stent Palmaz extralargo de 4-5 cmts de longitud. Esta longitud debe contemplar una cobertura del segmento coartado incorporando en su extremo proximal el istmo habitualmente hipoplásico de estos pacientes. En general bastan una o dos dilataciones para lograr eliminar la coartación. El balón es inflado lentamente en forma manual. Terminado el procedimiento se miden gradientes y se obtiene una nueva placa angiográfica. En general el paciente abandona la institución dentro de las 24 horas de efectuado el procedimiento.

Conclusiones:

Las intervenciones con catéter y stent para la coartación de aorta son en la actualidad un procedimiento establecido con buenos resultados a corto y aparentemente a largo plazo. En los adultos, la colocación de un stent es el procedimiento ideal. El costo efectividad de esta técnica es superior a la cirugía y la tasa de aneurismas e hipertensión residual son muy inferiores.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.