Después de la introducción de la técnica de Bassini en el siglo XIX, los métodos para la reparación de las hernias tuvieron pocos cambios hasta la década de los '90, cuando arribaron las mallas sintéticas y la laparoscopía [1]. EN contraste con la técnica abierta con malla, la cirugía laparoscópica sigue siendo poco frecuente. En enero de 2001, el National Institute for Clinical Excellence (NICE) elaboró una guía en donde establecía que la técnica abierta con malla era el método de elección para corregir una hernia [2]. Los autores de este trabajo describen patrones de reparación quirúrgica de las hernias inguinales y evalúan el impacto de la guía de NICE.

Material y métodos

Se hallaron 217.000 casos con código de procedimiento quirúrgico primario para una hernia inguinal en la base de datos estadísticos de episodios hospitalarios en Inglaterra, desde abril de 1998 a diciembre de 2001. De ellos, los códigos de procedimiento secundario para cirugía mínimamente invasiva identificaron 8960 casos (4.1%) en los que la operación fue laparoscópica.

Los autores utilizaron el software SAS para realizar el análisis mediante series interrumpidas en el tiempo de la tasa de reparaciones laparoscópicas, como una proporción de todas las reparaciones primarias de hernias inguinales, en forma semanal, en 143 puntos temporales antes de la publicación del NICE y en 51 después de la misma. También examinaron los efectos de esa guía sobre la tasa global de hernioplastias laparoscópicas.

Resultados

Encontraron que la mencionada publicación no redujo la proporción de operaciones hechas laparoscópicamente. Antes de la guía, la tasa de las mismas - como una proporción de todas las reparaciones - tuvo un lento y no significativo incremento de 0.08 (95% intervalo de confianza - 0.09% a 0.26%) por año. Después de la publicación, la tasa aumentó ligeramente a 0.14% (0.02% a 0.25%).

Este patrón fue similar en los efectos de la guía del NICE en el uso total de hernioplastias laparoscópicas. Antes de la publicación, el aumento anual de ellas era de 3.4 procedimientos y después llegó a los 4.4 procedimientos. Estas tasas no difieren significativamente (p=0.6).

Comentarios

La guía de NICE sobre la reparación laparoscópica de las hernias no ha tenido impacto en la práctica durante el primer año posterior a su publicación. A pesar de la claridad de su recomendación respecto de la cirugía laparoscópica, no ha logrado en la práctica el cambio deseado. La resistencia a esta guía es ilustrada en varios artículos [3], no obstante, es en áreas de incertidumbre y controversia en donde el NICE debe brindar asesoramiento.
Las hernioplastias laparoscópicas constituyen una pequeña parte de la práctica del NHS (sistema nacional de salud), pero si los hallazgos de los autores pueden aplicarse a otras áreas en donde el NICE ha publicado guías, esta entidad necesita una difusión e implementación de procedimientos más activa.

El análisis muestra que la recolección rutinaria de datos puede ser usada en la dirección clínica. Los jefes ejecutivos y directores médicos de hospitales confiables tienen acceso a las estadísticas de episodios hospitalarios y podrían usar esos datos para monitorear la implementación de las guías como parte de su conducción. Para mejorar la práctica basada en la evidencia en el sistema de salud, las guías deben ser implementadas más eficientemente y la práctica clínica debería ser revisada y monitoreada utilizando datos bien validados.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.